Manual de Operações Regulatórias da ANS - 1ª Edição | Unimed Paraná

Manual de Operações Regulatórias da ANS – atualizado em janeiro/2019 15. Monitoramento do Risco Assistencial O Monitoramento do Risco Assistencial foi instituído pela ANS no ano de 2011 e é coordenado pela DIPRO – Diretoria de Produtos da ANS, com o objetivo de identificar indícios de risco assistencial, visando prevenir anormalidades que ponham em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento pelas operadoras aos beneficiários. A periodicidade do monitoramento/processamento dos dados e disponibilização dos prontuários é trimestral. O monitoramento assistencial é composto por indicadores, agrupados em dimensões que avaliam aspectos assistenciais, atuariais, econômico-financeiros, estruturais e operacionais dos planos de saúde e são alimentados pelos dados coletados nos sistemas de informação da ANS (SIB, SIP, DIOPS, RPS e outros). Os resultados do processamento do Monitoramento do Risco Assistencial são disponibilizados por operadora, na forma de Prontuário. A partir da disponibilização preliminar dos prontuários, será concedido prazo de 15 dias corridos para que as operadoras recorram dos resultados, quando couber. Os questionamentos devem ser encaminhados à ANS de acordo com os procedimentos descritos na regulamentação vigente, sempre que a operadora discordar dos resultados apresentados, com base na análise das fontes utilizadas pela ANS para os cálculos. Para esta finalidade, é imprescindível a leitura da ficha técnica dos indicadores, que detalha os conceitos, métodos, fontes e outros parâmetros considerados no cálculo. É importante que sejam identificadas na operadora as áreas responsáveis por cada indicador, de modo que as informações possam ser consistidas a cada processamento do monitoramento. O resultado final do processamento ocorrerá após a análise dos questionamentos, bem como a realização dos ajustes eventualmente necessários. Com relação aos processamentos, os prontuários do 4º trimestre de 2011 e trimestres sucessivos, até o 4º trimestre de 2015 ainda estão disponíveis para download na opção “MTA” da área de recebimento de arquivos do aplicativo PTA.