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ANTES DA LEI 9.656/98
As operadoras de planos de assistência médica começaram a se organizar no Brasil a partir dos anos 60, mas o funcionamento do setor só foi regulamentado pelo governo em junho de 1998, com a edição da Lei 9.656/98 e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Até então, não havia regras definidas e as operadoras comercializavam uma grande diversidade de contratos. Os preços dos planos variavam muito, de acordo com a cobertura assistencial oferecida aos clientes. Em geral, os contratos continham restrições nos tipos ou na quantidade de procedimentos cobertos. DEPOIS DA LEI 9.656/98 As novas regras para a operação dos planos de saúde começaram a valer a partir de janeiro de 1999. A Lei definiu cinco tipos de planos a serem comercializados pelas operadoras – ambulatorial, hospitalar, obstétrico, odontológico e referência. Da mesma maneira, estabeleceu a cobertura mínima a ser oferecida em todos os planos de assistência médica, o chamado rol de procedimentos. Caso ocorra qualquer alteração legal nesse rol, os planos posteriores à Lei serão automaticamente adaptados a ela; o mesmo não ocorrerá para os planos anteriores. Este é um dos bons motivos para os clientes dos planos antigos migrarem para os novos, pós-regulamentação. Além disso, com coberturas mais amplas e sem perder as carências, a tranqüilidade é muito maior. Para conhecer detalhadamente as facilidades e vantagens de migrar para um plano Unimed JM regulamentado, ligue para o Setor Comercial: 31-3852-3131. Faça o download da tabela de preço dos produtos da Unimed João Monlevade:
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN 389 DE 26 DE NOVEMBRO DE 2015. (ATUALIZADA PELA RN Nº 432, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2017.) Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar. Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresariais são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus funcionários e por empresário individual. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo). Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios. Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória. Veja as particularidades de cada tipo:
Particularidades de cada tipo: Plano Individual ou Familiar
Plano Coletivo por Adesão
Plano Coletivo Empresarial
Plano Coletivo Empresarial contratado Empresário Individual
Quem pode ingressar em um plano de saúde?
Qualquer indivíduo.
Indivíduo com vínculo à pessoa jurídica por relação profissional, classista ou setorial.
Indivíduo com vínculo a pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
Empresário individual e indivíduos com vínculo a este por relação empregatícia e grupo familiar previsto no inciso VII do art. 5º da RN 195, de somente poderá contratar quando comprovar o exercício profissional da atividade empresarial há pelo menos seis meses. A comprovação do efetivo exercício da atividade empresarial bem como dos requisitos de elegibilidade deverá ser efetuada anualmente, no mês de aniversário do contrato.
Carência
Até 24 horas para urgência e emergência*; 180 dias para demais casos (por exemplo, internação); e 300 dias para o parto a termo.
Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo; não há carência para novos filiados que ingressarem no plano em até
Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30 ou mais indivíduos; a
Pode haver aplicação de carência. Quando houver, segue as regras do plano individual. Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30 ou mais indivíduos.
30 dias do primeiro aniversário do contrato após a sua filiação; a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual.
Aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual.
Cobertura parcial temporária (CPT) em caso de doença ou lesão preexistente (DLP)**
Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP.
Não poderá haver suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos, quando o indivíduo ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à pessoa jurídica.
Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP. Não poderá haver suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos, quando o indivíduo ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à pessoa jurídica.
Rescisão pela operadora:
A operadora poderá rescindir o contrato em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade a partir de 60 dias consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. O
A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de
A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de
A operadora poderá rescindir o contrato imotivadamente após 12 meses desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses, na data do aniversário
Consumidor deve ser notificado até o 50º dia da inadimplência
Vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência.
Do contrato. A notificação de rescisão deve ser feita com 60 dias de antecedência ao aniversário do contrato. A manutenção da condição de empresário individual deverá ser comprovada anualmente, bem como das condições de elegibilidade. Caso contrário, o contrato será rescindido pela operadora.
Reajuste:***
Reajuste anual e limitado a índice divulgado pela ANS. Nos planos exclusivamente odontológicos o índice de reajuste deve estar estabelecido no contrato. ***
Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. ***
Reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais de 30 vidas, reajuste será negociado entre a pessoa jurídica e a operadora de acordo com as regras estabelecidas no contrato. ***
* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998; ** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007; *** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato.” (NR)”