A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia federal que controla e fiscaliza a atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde, publicou no dia 06 de maio de 2011 a Resolução Normativa nº 254, que dispõe sobre a adaptação e migração para os contratos celebrados antes de 1º de janeiro de 1999.

Considera-se adaptação:aditamento de contrato de plano de saúde celebrado até 1º de janeiro de 1999, para ampliar o conteúdo do contrato de origem de forma a contemplar todo o sistema previsto na Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.

Considera-se migração:celebração de um novo contrato de plano de saúde ou ingresso em contrato de plano de saúde coletivo por adesão, no âmbito da mesma operadora, referentes a produtos com registro em situação “ativo”, concomitantemente com a extinção do vínculo ou do contrato, anterior a 1º de janeiro de 1999.

É garantido ao responsável pelo contrato de plano celebrado até 1º de janeiro de 1999 o direito de adaptar o seu contrato ao sistema previsto na Lei nº 9656/98, no mesmo tipo de contratação e segmentação, sem que haja nova contagem de carências.

a) o beneficiário titular;
b) o beneficiário que assume as obrigações financeiras do contrato, em caso de extinção do vínculo do titular; ou
c) a pessoa que representa ou assiste o titular incapaz na contratação do plano.

Considera-se responsável pelo contrato, nos planos coletivos, a pessoa jurídica que celebrou o contrato.

De acordo com a legislação vigente, quando solicitado pelo responsável pelo contrato, é obrigatório o oferecimento da proposta de adaptação pela operadora em até 5 dias úteis.

Quando o responsável pelo contrato solicitar a proposta de adaptação, a operadora estará obrigada a oferecer também proposta de migração, caso possua produto registrado na ANS em situação “ativo”.

No plano de contratação individual/familiar, a proposta de adaptação deve incluir todos os beneficiários do contrato, e o exercício da adaptação pelo responsável pelo contrato produz efeitos em relação a todos os beneficiários.

Os contratos adaptados ficam sujeitos às disposições da Lei nº 9656/98, inclusive quanto a reajustes e revisões, devendo ser mantidas as cláusulas contratuais que sejam compatíveis com a legislação em vigor, sendo obrigatória a adaptação das cláusulas dissonantes.

Na adaptação de contratos, a cobertura assistencial deve respeitar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, dentro da segmentação do contrato.

A ampliação de cobertura decorrente da adaptação não pode alterar as cláusulas do contrato de origem em relação aos procedimentos já cobertos e às demais cláusulas que sejam compatíveis com a legislação em vigor, que devem ser mantidas.

A ampliação das coberturas no âmbito da adaptação de contratos deve observar a segmentação do plano de saúde do contrato originário.

Quando a adaptação de contratos incluir aumento de contraprestação pecuniária, a composição da base de cálculo do ajuste da adaptação deve ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura.

O ajuste da adaptação a ser aplicado sobre a contraprestação pecuniária vigente à época da adaptação fica limitado a 20,59% (vinte vírgula cinquenta e nove por cento).

A cláusula de reajuste por mudança de faixa etária do contrato adaptado deve obedecer às regras estabelecidas na legislação em vigor.
 

A data do reajuste anual do contrato adaptado deve observar o seguinte:

a) no contrato individual/familiar, deve ser mantida a data prevista no contrato de origem;

b) no contrato coletivo, é livre a sua negociação, desde que respeitada a periodicidade mínima de 12 meses a cada reajuste.

A partir da adaptação do contrato, os reajustes anuais por variação de custos devem ser aplicados nos termos definidos na regulamentação da ANS, sobre o valor da contraprestação pecuniária então em vigor.

Sempre que o responsável pelo contrato formalizar dúvidas em relação à proposta de adaptação, a operadora deve prestar, no prazo de 3 dias úteis, em linguagem de fácil compreensão, os esclarecimentos por meios hábeis à comprovação de seu recebimento.

É garantido ao responsável pelo contrato e, nos planos individuais/familiares e coletivos por adesão, também a cada beneficiário autonomamente, o direito de migrar para um plano de saúde da mesma operadora, sem que haja nova contagem de carências.

A migração pode ser exercida individualmente ou por todo o grupo familiar vinculado ao contrato, mediante o requerimento de cada beneficiário.

A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas cláusulas contratuais, com a assunção das obrigações dele decorrentes.

Nos planos coletivos por adesão, a manutenção do vínculo do grupo familiar com o contrato coletivo depende da participação do beneficiário titular no contrato.

a) seja do tipo individual/familiar ou coletivo por adesão;
b) seja compatível com o plano de origem, quanto a segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de preço;
c) sua faixa de preço seja igual ou inferior à faixa de preço em que se enquadra o valor do plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de migração;
d) no caso de o plano de destino ser coletivo por adesão, a migração requer a comprovação de vínculo com a pessoa jurídica contratante.

Quando solicitado pelo beneficiário, é obrigatório o oferecimento imediato pela operadora da proposta de migração.

Nas propostas de migração devem ser oferecidas as mesmas opções e as mesmas cláusulas contratuais a todo o grupo vinculado a um mesmo plano.

Fica dispensada do oferecimento de proposta de migração a operadora que não possuir planos de destino registrado na ANS compatíveis com o plano de origem. Nesta hipótese, caso o solicitante seja o responsável por plano individual/familiar, a operadora deve oferecer-lhe proposta de adaptação do contrato.

A proposta de migração deve obedecer às regras vigentes para o preço do plano, observados os limites estabelecidos pela legislação vigente.

Deve acompanhar a proposta de migração um catálogo listando toda a rede prestadora de serviços do novo plano.

Sempre que o responsável pelo contrato formalizar dúvidas em relação à proposta de migração, a operadora deve prestar, no prazo de 3 dias úteis, em linguagem de fácil compreensão, os esclarecimentos por meios hábeis à comprovação de seu recebimento.

Nenhuma adaptação ou migração de contrato pode ocorrer por decisão unilateral da operadora, ficando assegurado aos responsáveis pelos contratos ou beneficiários, que por elas não optarem, a manutenção do contrato de origem.

Uma vez efetivada a adaptação ou a migração, não é possível o retorno ao contrato de origem.

As regras de carência e de cobertura parcial temporária na adaptação e na migração devem observar a legislação vigente.

A adaptação ou a migração não permitem a alegação de omissão de informação de Doenças ou Lesões Preexistentes.

Por ocasião da aceitação da proposta de adaptação ou de migração, a operadora não pode solicitar o preenchimento de Declaração de Saúde para fins de declaração de conhecimento prévio de DLP.

O beneficiário que estiver em cumprimento de Cobertura Parcial Temporária deverá continuar a cumpri-la no contrato adaptado ou no novo contrato, até o final do prazo estipulado no contrato de origem, limitado em 24 (vinte e quatro) meses a contar da data de ingresso do beneficiário no contrato de origem, tanto para os procedimentos que já eram pelo contrato de origem cobertos, quanto para os novos procedimento cobertos a partir da adaptação ou da migração, relacionados à Doença ou Lesão Preexistente que motivou a CPT.

Os contratos de planos de saúde coletivos celebrados anteriormente à vigência da Lei nº 9656/98, por prazo determinado, e que foram aditados após 1º de janeiro de 1999 para prorrogação de seu prazo de duração ou sua renovação, ou que, mesmo não tendo sido formalmente aditados, sua execução tenha sido tacitamente prolongada após o termo final de vigência, submetem-se integralmente ao regime instituído pela Lei nº 9656/98, possuindo todas as suas garantias, ficando a operadora obrigada, quando da próxima renovação ou até 03 de agosto de 2012, o que ocorrer primeiro, a formalizar todas as alterações contratuais necessárias à perfeita adequação à regulamentação vigente no setor de saúde suplementar, sendo facultada, na mesma oportunidade, a inclusão de cláusula prevendo a realização dos ajustes considerados necessários na contraprestação pecuniária.

Já os contratos coletivos vigentes por prazo indeterminado ou que contenham cláusula de recondução tácita e estejam incompatíveis com o disposto na Lei nº 9656/98, não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos de inclusão de novo cônjuge e filhos do titular.