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Linhas de Cuidado

Condições Crônicas

Diabetes
       
Se destina a Pacientes com diagnóstico de diabetes ou em situação de pré-diabetes de todas as idades, envolvendo seu risco, devendo ser acompanhados de acordo com a complexidade de seu controle metabólico, promovendo autocuidado e auxiliando no controle da doença.

Cenários:
Risco Baixo.
Risco Médio.
Risco Alto.
Hipertensão
       
Se destina a Pacientes com diagnóstico de hipertensão ou em situação de pré–hipertensão de todas as idades, onde envolve seu risco, podendo acompanhar e orientar o controle de sua patologia, de acordo com sua complexidade clínica, envolvendo o controle da pressão arterial e situação de risco cardiovascular.

Cenários:
Risco Baixo.
Risco Médio.
Risco Alto.
Pessoa Saudável
       
Se destina a Pacientes saudáveis, que não apresentam nenhuma condição crônica de saúde, onde se realiza o acompanhamento desses Pacientes, para manter suas boas condições de saúde, estimulando o autocuidado e bons hábitos de vida.

Cenários:
Criança.
Adulto.
Idoso.
Sobrepeso/Obesidade
       
Se destina a Pacientes com sobrepeso/obesidade de todas as idades de acordo com a gravidade do cenário, acompanhando sua saúde, estimulando uma alimentação e hábitos de vida saudáveis, buscando a diminuição de risco das comorbidades e qualidade de vida. 

Cenários:
Sobrepeso: Risco Baixo.
Sobrepeso com Comorbidades: Risco Médio.
Obesidade com ou sem comorbidades: Risco Alto.
Asma
       
Se destina a Pacientes com diagnóstico de asma de todas as idades, onde envolve seu risco, podendo acompanhar e orientar o controle de sua patologia, evitando o agravamento, com abordagem educacional, incentivo ao tratamento farmacológico, controle dos sintomas, bem como redução das exacerbações e hospitalizações.

Cenários:
Bem Controlada.
Parcialmente Controlada.
Não Controlada.
DPOC
       
Se destina a pacientes com diagnóstico de DPOC de todas as idades, onde envolve seu risco, de acordo com a categorização da limitação de seu fluxo aéreo, por meio de abordagem educacional, apoio psicossocial, suporte nutricional, reabilitação pulmonar, oxigenoterapia (quando indicado), podendo acompanhar e orientar o controle de sua patologia, evitando o agravamento e hospitalizações.

Cenários:
Leve.
Moderada.
Grave.
Muito Grave.
Renal 
       
Se destina a Pacientes que já apresentam algum dano renal e que devem ser acompanhados para uma boa qualidade de vida e evitar o agravamento da doença. Para essa linha iremos acompanhar os pacientes de acordo com a TFG (taxa de filtração glomerular) que é um indicador importante para detecção, avaliação e tratamento da doença renal crônica (DRC). 
O acompanhamento tem por objetivo retardar a progressão da DRC, prevenir suas complicações, modificar Comorbidades presentes e adequação de terapias, proporcionando uma vida cotidiana saudável e de qualidade.

Cenários:
Estágio 1: TFG > 90 + MARCADOR DE DANO RENAL.
Estágio 2: TFG 60 A 89 + MARCADOR DE DANO RENAL.
Estágio 3A: TFG 45 A 59.
Estágio 5: TFG < 15 ou DIÁLISE.
Artrite Reumatoide 1
       
Se destina a Pacientes com diagnóstico de Artrite Reumatoide, em uso de medicações de primeira linha (1 ª opção/escolha) onde se realiza o acompanhamento do Paciente, analisando eventos adversos, exames e diminuição da atividade da doença.

Cenários:
Metrotexato.
Leflunomida.
Hidroxicloroquina.
Sulfassalazina.
Artrite Reumatoide 2
       
Se destina a Pacientes com diagnóstico de Artrite Reumatoide, em uso de medicações de segunda linha (2ª opção/escolha) onde se realiza o acompanhamento do Paciente para evitar o agravamento e verificar a eficiência desse tratamento para uma qualidade de vida adequada.

Cenários:
Metrotexato + Hidroxicloroquina/cloroquina.
Leflunomida+Hidroxicloroquina/cloroquina.
Metrotexato+ Sulfassalazina ou Leflunomida + Sulfassalazina.
Reumatoide Imunobiológico
       
Se destina a Pacientes com diagnóstico de Artrite Reumatoide, em uso de medicações de terceira linha (3ª opção/escolha), o Imunobiológico onde se realiza o acompanhamento do Paciente para evitar o agravamento e verificar a eficiência desse tratamento para uma qualidade de vida adequada, analisando eventos adversos, exames e diminuição da atividade da doença.

Cenários:
Certolizumabe.
Upadacitinibe/Baricitinibe /Golimumabe.
Rituximabe /Tocilizumabe e Abatacepte.

Idosos

Idoso
       
Se destina a Pacientes idosos, onde envolve seu risco de acordo com sua fragilidade. O acompanhamento tem por objetivo, identificar sinais de alerta de situações que demandam intervenções oportunas a fim de se evitar ou minimizar as possibilidades de declínio ou perda funcional, assim como, a ações relacionadas a uma doença, ou grupo de doenças e agravos, bem como o acompanhamento e conforto em fase final de vida. 

Cenários:
Robusto: Idoso Saudável.
Robusto: Idoso com Presença de Doenças Crônicas em risco de fragilização.
Frágil: Baixa Complexidade.
Frágil: Alta Complexidade.
Frágil: Fase Final da Vida.

COVID-19

COVID-19 – Avaliação Rápida
       
Se destina a Pacientes com suspeita de COVID-19, para a identificação e avaliação de caso suspeito de acordo com a forma de atendimento, com orientações e encaminhamentos desses casos.

Cenários: 
Presencial.
Tele Atendimento.
COVID-19 - Gravidade
       
Se destina a Pacientes com diagnóstico de COVID-19 confirmado, onde envolve seu risco, para acompanhamento e controle de sua patologia.

Cenários:
Caso Leve.
Caso Moderado.
Caso Grave.
COVID-19 Longa (Sintomas persistentes e Síndrome Pós-COVID)
       
Se destina a Pacientes que tiveram diagnóstico de COVID-19 e que desencadearam sintomas da doença pós-covid e, portanto, devem ser acompanhados ao longo do tempo, de acordo com o tipo de internação que tiveram em decorrência da doença, buscando minimizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.

Cenários:
Cuidado Ambulatorial.
Pós-Internação Enfermaria.
Pós-Internação UTI.

Gestante

Obstetrícia
       
Se destina a Pacientes de todas as idades gestantes, que devem ser acompanhadas de acordo com o estágio de sua gravidez. Este acompanhamento tem por objetivo, proporcionar uma atenção integral e de qualidade às mulheres em seu período gravídico.

Cenários:
1º trimestre.
2º trimestre.
3º trimestre.

MPOX (Monkeypox)

MPOX (Monkeypox)
       
Se destina a avaliar casos suspeito/provável de Monkeypox. Há avaliação dos critérios de gravidade, solicitação de exames necessários para o acompanhamento dos Pacientes, orientação quanto aos isolamentos, bem como telemonitoramento dos Pacientes e seus contatos, com o objetivo de evitar a proliferação da doença entre a população.

Cenários:
Caso Leve.
Caso Grave.
Grupos de Risco.

Cuidados Orientados

AVC Crônico 
       
Se destina a Pacientes que já tiveram algum tipo de acidente cerebral e que devem ser acompanhados, independente de sequelas ou não, para evitar o desencadeamento de novo episódio e manter uma qualidade de vida adequada.

Cenários: 
Pós AIT.
Pós-AVC isquêmico< 45 anos ou sem fatores de risco.
Pós-AVC isquêmico > 45 anos.
Pós-AVC hemorrágico- cenários.
HIV 
       
Se destina a Pacientes com diagnóstico de HIV e que devem ser acompanhados ao longo do tempo para qualidade de vida adequada. Para tanto dividimos os cenários desde a primeira consulta e também de acordo com a contagem de linfócitos de CD4 que avaliam o estado do sistema imunológico e o risco de complicações e de infecções debilitantes (progressão da doença).

Cenários:
Avaliação Primeira Consulta.
CD4 > 350 céls /mm³.
CD4 350 - 200 céls / mm³.
CD4 100 - 200 céls / mm³.
CD4 50 - 100 céls/ mm³.
CD4 < 50 céls/ mm³.
Transtorno Depressivo Maior
       
Se destina a Pacientes que apresentam quadro de depressão, decorrentes de perdas, traumas, estresse diário, entre outros e que após avaliação, serão acompanhados conforme o episódio classificado (utilizamos o PHQ-9, que é um instrumento diagnóstico que avalia os sintomas da depressão e a gravidade dos mesmos). Seu acompanhamento se dá de acordo com sua resposta terapêutica na fase aguda, bem como fatores de risco para recidiva/recorrência.

Cenários: 
Caso Leve.
Caso Moderado.
Caso Grave.