Cobertura Assistencial - Unimed Grande Florianópolis

A ANS publica,  periodicamente, a atualização da lista de procedimentos e eventos em saúde. Essa lista é denominada "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e é utilizada como referência para a garantia de cobertura na assistência dos serviços em saúde privados, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. A ANS é quem define os procedimentos que compõem o Rol com base nas melhores evidências científicas vigentes, após longas rodadas de debates. Os debates contam com a participação de autoridades, especialistas em saúde e, inclusive, cidadãos.

Em 24 de fevereiro de 2021, a ANS publicou a Resolução Normativa n.º 465 e suas alterações, que atualizou o Rol para estabelecer os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras de saúde suplementar, respeitando a segmentação contratada, a partir de 1° de abril de 2021.

A listagem de procedimentos de cobertura obrigatória está exposta no Anexo I da RN nº 465/2021.

Portanto, caso o procedimento solicitado pelo(a) médico(a) assistente não conste na lista do Anexo I da RN vigente, as operadoras estão desobrigadas a garantir o atendimento, mesmo diante caráter de atendimento de urgência e emergência, definidos pelo Art. 35-C, incisos I e II, da Lei n.º 9.656/98 (ver tópico Urgência e Emergência).

Importante: a simples indicação do procedimento no Anexo I (Rol) não impõe às operadoras a obrigatoriedade de aprovar o que foi solicitado. Isto porque a RN n.º 465/2021 e suas alterações também conta com o Anexo II, que apresenta as Diretrizes de Utilização (DUT) (ver tópico sobre as DUT).

Nos planos regulamentados (posteriores à Lei n.º 9.656/98) nos limitamos a assegurar apenas os procedimentos listados no Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução Normativa vigente da ANS.

Os contratos celebrados a partir da criação da ANS são todos regulamentados, ou seja, possuem previsão de cobertura apenas dos procedimentos listados no Rol. Importante esclarecer que tal condição foi aceita a partir da contratação do plano, estando a UGF respeitando, integralmente, o que foi acordado entre as partes.

Para consultar se um procedimento consta no Rol, acesse: Anexo I - RN 465/2021.

Por padrão, esclarecemos que as negativas também possuem respaldo previstos nas cláusulas relacionadas às COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS e às EXCLUSÕES DE COBERTURA, do contrato de plano privado de assistência à saúde da UGF.

A Lei n.º 9.656/98 permite que as operadoras de saúde estipulem períodos de carência para a utilização do plano de saúde, relacionadas a grupos de procedimentos. As carências são os prazos que você precisa esperar para liberação dos procedimentos e utilização do plano.

O início das carências é contado a partir da vigência da contratação do plano, ou seja, quando o(a) beneficiário(a) é incluído(a) no plano. Na inscrição do beneficiário no plano de saúde contratado, propomos contratualmente os prazos de carência aplicados para que o beneficiário usufrua da cobertura contratada, de acordo com o seu plano. Vejamos: 
 

• Planos individuais ou familiares:  Há aplicação de carência.
   
• Planos coletivos empresariais:

1. Com até 29 (vinte e nove) beneficiários: poderá haver aplicação de carência.
2. Com 30 (trinta) ou mais beneficiários: isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

• Planos coletivos por adesão: Pode haver aplicação de carência.
  Há isenção de carência nos seguintes casos:

1. Se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 (trinta) dias da celebração do contrato.
2. Se o beneficiário se vincular à contratante após o transcurso de 30 (trinta) dias e formalizar a sua proposta de adesão até 30 (trinta) dias após a data de aniversário do contrato coletivo.

Importante: Beneficiários que contrataram nosso plano de saúde têm direito ao atendimento de urgência e emergência após 24h (vinte e quatro horas) da vigência do contrato.

As carências são aplicadas pois, sem elas, não haveria sustentabilidade financeira para existência das operadoras de saúde. Beneficiários(as) poderiam aderir ao plano para tratar determinada doença e, em seguida, sair do plano, gerando prejuízos para o mercado de saúde suplementar. Portanto, somos transparentes na contratação do plano, deixando claro os períodos de carência para nossos clientes.

A negativa por carência ocorre quando o(a) beneficiário(a) ainda está cumprindo período de carência para o procedimento solicitado.

Os prazos máximos de carência fixados pela Lei n.° 9.656/1998 são:

• Urgência e emergência: 24h (vinte e quatro horas);
• Parto a termo: 300 (trezentos) dias;
• Demais casos: 180 (cento e oitenta) dias.

Por padrão, esclarecemos que as negativas também possuem respaldo previstos nas cláusulas relacionadas às COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS e às EXCLUSÕES DE COBERTURA, do contrato de plano privado de assistência à saúde da UGF.

A listagem de procedimentos de cobertura obrigatória está elencada no  Anexo I, da Resolução Normativa n.º 465/2021 e suas alterações, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitando-se a segmentação contratada.  

No Anexo II, da mesma resolução, constam as Diretrizes de Utilização, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I.

Isso significa que a ANS definiu parâmetros que devem ser atendidos para que a operadora aprove a requisição.

Em outras palavras, as DUT são critérios dispostos no Anexo II da RN n.º 465/2021 e suas alterações, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, que devem ser preenchidos para que sejam asseguradas as coberturas de procedimentos e eventos em saúde listados no Rol da ANS. 

Assim, se na tabela de procedimentos de cobertura obrigatória (Anexo I - Rol) houver a indicação "COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO" ou “DUT Nº XXX” (onde X indica o número da Diretriz), significa que existem condições mínimas que devem ser atendidas para que as operadoras tenham a obrigatoriedade de cobrir e aprovar o procedimento solicitado.

No intuito de facilitar o entendimento, vejamos um exemplo simulando uma solicitação de cobertura assistencial para “Mamografia Digital”.

No Anexo I da RN n.º 465/2021 e suas alterações consta, na última coluna, a indicação "DUT Nº 52".

Por sua vez, no Anexo II, consta o detalhamento do(s) requisito(s) mínimo(s) a ser(em) atendido(s) para que haja a obrigatoriedade de cobertura para o exame.

Para o procedimento MAMOGRAFIA DIGITAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO), por exemplo, o item 52 do Anexo II diz:
 

• "52. MAMOGRAFIA DIGITAL
  Cobertura obrigatória para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos."
  
  

Neste caso, se a paciente não estiver na faixa etária de idade estabelecida na DUT  referente ao procedimento (Mamografia Digital), a operadora não será obrigada a cobrir o exame.

Neste exemplo, haverá negativa de autorização para o procedimento solicitado, se a paciente não tiver entre 40 e 69 anos, em plena conformidade com o que a ANS e o contrato regulamentado estabelecem.

A negativa por DUT indicará que, após análise técnica, o procedimento solicitado não atendeu a Diretriz de Utilização  prevista no Anexo II da Resolução Normativa n.º 465/2021 e suas alterações.

É muito importante, para negativas de autorização recebidas por não atenderem a DUT, que o(a) beneficiário(a) apresente novos documentos e declarações do(a) médico(a) assistente, assinadas, datadas e carimbadas por profissional devidamente habilitado, que comprovem o atendimento DUT indicada no Anexo II.

Para saber se um procedimento tem DUT, primeiro consulte o Anexo I da ANS (para saber se o procedimento consta no Rol), caso tenha a informação DUT na última coluna, acesse o Anexo II da RN nº 465/2021 e suas alterações e veja a seção correspondente ao nº da DUT indicada.

Por padrão, esclarecemos que as negativas também possuem respaldo previstos nas cláusulas relacionadas às COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS e às EXCLUSÕES DE COBERTURA, do contrato de plano privado de assistência à saúde da UGF.

Para solicitar a autorização de um procedimento junto ao plano de saúde, é necessário apresentar guia ou pedido médico com os procedimentos/itens a serem realizados. É possível que, durante o preenchimento da guia, sejam incluídos itens que já estão contemplados no procedimento principal, ocasionando duplicidade.

Então, a negativa por item contemplado ocorre quando o procedimento solicitado já foi contemplado e autorizado no item principal da guia, não sendo necessária nova liberação, uma vez que o atendimento pode ser realizado sem a exigência do item negado.

Nesse tipo de situação, o prestador (clínica, hospital, laboratório ou profissional) responsável pelo seu atendimento em saúde também poderá lhe passar maiores esclarecimentos sobre os itens lançados na guia ou pedido médico.

Para solicitar a autorização de um procedimento junto ao plano de saúde é necessário apresentar guia ou pedido médico com os procedimentos/itens e quantidades a serem realizados.

A negativa por quantidade ocorre quando a quantidade solicitada é maior do que a permitida por idade (conforme diretriz da ANS), ou período (contratual), ou evento, ou ano civil ou, ainda, por procedimento bilateral/binocular (quando aplicável).

Nesse tipo de situação, o prestador (clínica, hospital, laboratório ou profissional) responsável pelo seu atendimento em saúde também poderá lhe passar maiores esclarecimentos sobre os itens lançados na guia ou pedido médico.

Para solicitar a autorização de um procedimento junto ao plano de saúde, é necessário apresentar guia ou pedido médico com os procedimentos/itens a serem realizados. É possível que, durante o preenchimento da guia, sejam incluídos itens que já estão contemplados no procedimento principal, ocasionando duplicidade.

Então, a negativa por item contemplado ocorre quando o procedimento solicitado já foi contemplado e autorizado no item principal da guia, não sendo necessária nova liberação, uma vez que o atendimento pode ser realizado sem a exigência do item negado.

Nesse tipo de situação, o prestador (clínica, hospital, laboratório ou profissional) responsável pelo seu atendimento em saúde também poderá lhe passar maiores esclarecimentos sobre os itens lançados na guia ou pedido médico.

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma restrição temporária na cobertura do plano de saúde, que pode ser imposta pelas operadoras no caso de existência de Doença ou Lesão Preexistente (DLP).

Ela está prevista no Art. 11, da Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa ANS n° 558, de 14 de dezembro de 2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e não deve ser confundida com carência.

A CPT pode durar no máximo 24 (vinte e quatro) meses, a partir da assinatura ou adesão contratual, e se traduz na suspensão da cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) que estejam relacionados à doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declaradas.

Abaixo, transcrevemos o trecho que trata sobre o tema.

“RN ANS n.º 558/22: Art. 2º Para fins desta Resolução considera-se:
 
I – Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;
 
II – Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal”;

Na contratação do plano de saúde, nossos clientes assinam um documento denominado "Declaração de Saúde" (DS), onde declaram a respeito de seu estado de saúde e de possíveis doenças ou lesões preexistentes.

Sendo for constatada a existência de doença ou lesão preexistente que possa gerar a necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia ou de procedimentos de alta complexidade, a operadora poderá oferecer a CPT, a ser instituída para que nossos clientes com DLP usufruam das coberturas assistenciais relacionadas ao que foi informado na adesão do plano, após prazo definido contratualmente.

Nos contratos de planos coletivos empresariais não haverá cláusula de CPT, quando o número de participantes for igual ou maior que 30 (trinta), para os beneficiários que formalizarem o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante. 

Mas atenção!

Caso a auditoria médica da operadora identifique, com base em evidências e dados clínicos, que houve omissão de DLP na contratação do plano, a operadora poderá oferecer CPT pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano. Não somente, podemos acionar a ANS para instaurar processo administrativo, que pode resultar na exclusão do beneficiário do plano de saúde, nos termos da RN ANS n.º 558/2022.

Importante informar que nos planos que incluem segmentação hospitalar, inclusive nos planos referência, a operadora deverá garantir (i) atendimento limitado às primeiras 12h ou até́ que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes; (ii) remoção para unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.  

A negativa por CPT indica que, considerando a Declaração de Saúde (DS) preenchida no momento da sua adesão ao Plano de Saúde ou identificação de omissão na contratação do plano, o procedimento solicitado encontra-se em período de cobertura parcial temporária, sem obrigatoriedade de autorização. 

É garantida a cobertura para atendimento de urgência ou emergência se o paciente estiver cumprindo prazo de cobertura parcial temporária?

Sim. Desde que ele tenha cumprido as carências para internação (máximo de 180 dias) e o  atendimento de urgência e emergência não envolva procedimentos descritos no Rol da ANS como "Procedimento de alta complexidade" (PAC), procedimentos cirúrgicos ou que requeiram internação em leito de alta tecnologia diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.

Nas outras situações de urgência e emergência não relacionadas às doenças e lesões preexistentes, valem as regras gerais descritas para as situações de urgência e emergência de acordo com a segmentação contratada e com os períodos de carência cumpridos ou não. (ANS)

Por padrão, esclarecemos que as negativas também possuem respaldo previstos nas cláusulas relacionadas às COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS e às EXCLUSÕES DE COBERTURA, do contrato de plano privado de assistência à saúde da UGF.

Antes de contratar um plano de saúde, o consumidor precisa saber que há diversas diferenças entre os produtos ofertados, inclusive na área geográfica de abrangência e área de atuação do plano contratado. 

A área geográfica de abrangência é a área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios, nos termos do art. 1°, I, da RN n° 566/2022.

Já a área de atuação são os municípios ou Estados de cobertura e operação do produto, indicados pela operadora no contrato de acordo com a área geográfica de abrangência, nos termos do art. 1°, II, da RN n° 566/2022.

A UGF oferece um leque de opções de planos de saúde para contratação. Um dos maiores diferenciais está na abrangência do plano contratado, que pode ser:
 

1. Regional, contemplando 17 municípios que integram área de atuação da Unimed Grande Florianópolis, sendo eles: Águas Mornas, Alfredo Wagner, Angelina, Anitápolis, Antônio Carlos, Biguaçu, Canelinha, Florianópolis, Garopaba, Governador Celso Ramos, Leoberto Leal, Major Gercino, Nova Trento, Palhoça, Paulo Lopes, Rancho Queimado, Santo Amaro da Imperatriz, São Bonifácio, São João Batista, São José, São Pedro de Alcântara e Tijucas;
2. Estadual, contemplando todos os municípios do Estado de Santa Catarina; e
3. Nacional que compreende  todo o território nacional.

Respeitando a segmentação contratada, nos resguardamos a aprovar apenas os procedimentos solicitados para atendimento nos municípios que fazem parte da região com a cobertura contratada.
Caso a solicitação de cobertura seja para municípios fora da área de abrangência contratual, iremos avaliar se a requisição atende os critérios legais de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C, incisos I e II, da Lei n.º 9.656/98.

Portanto, a negativa por abrangência ocorre quando a localidade de realização do procedimento solicitado está fora da área de abrangência geográfica contratada.

Por padrão, esclarecemos que as negativas também possuem respaldo previstos nas cláusulas relacionadas às COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS e às EXCLUSÕES DE COBERTURA, do contrato de plano privado de assistência à saúde da UGF.

A negativa para tratamento off-label ocorre quando são prescritos medicamentos para tratar doenças não previstas em sua bula, aprovada pela agência regulatória, a Anvisa.

Conforme dispõe a Resolução Normativa - RN nº 465 (art. 17, Parágrafo único, inciso I) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), está excluída a cobertura assistencial: tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que (a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no Brasil; (b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou (c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24*, da RN n° 465/2021.     

Por padrão, esclarecemos que as negativas também possuem respaldo previstos nas cláusulas relacionadas às COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS e às EXCLUSÕES DE COBERTURA, do contrato de plano privado de assistência à saúde da UGF.
 

 *Art. 24. As operadoras deverão garantir a cobertura de medicamentos e de produtos registrados pela ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro daquela Agência, quando houver aprovação da sua disponibilização no Sistema Único de Saúde - SUS, nos moldes definidos no disposto no inciso I do parágrafo único do art. 19-T da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, incluído pela Lei nº 14.313, de 21 de março de 2022 e dos §§ 6º e 7º do art. 15 do Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, incluído pelo Decreto nº 11.161, de 4 de agosto de 2022. (Redação dada pela RN nº 555, de 14/12/2022)” 

De acordo com o Artigo 12, da Resolução Normativa 465/2021, procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (lista de procedimentos), de acordo com a segmentação contratada.

A negativa ocorre quando não há menção da técnica no Anexo I da RN 465/2021 para o procedimento proposto, e a cobertura deste material, portanto, não é obrigatória.

Nestes casos, em caso de nova solicitação, emitida pelo médico assistente, com o uso de técnica com cobertura assegurada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, a Unimed Grande Florianópolis irá proceder operacionalmente para garantir a atenção à sua saúde dentro das previsões legais.

Por padrão, esclarecemos que as negativas também possuem respaldo previstos nas cláusulas relacionadas às COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS e às EXCLUSÕES DE COBERTURA, do contrato de plano privado de assistência à saúde da UGF.