Tabela TUSS - Procedimentos Médicos

Padrão Unimed - Vigência 14/04/2020
A Terminologia Unificada de a Saúde Suplementar (TUSS) padroniza os códigos e as nomenclaturas no padrão CBHPM, não fazendo qualquer referência a valores e tem por objetivo estabelecer um padrão nacional de comunicação entre os prestadores, as operadoras e a própria ANS.

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A Planilha com as Terminologias - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS é destinada aos médicos, rede credenciada e beneficiários, contempla todo o rol de procedimentos médicos da ANS com codificação TUSS. Nesta tabela você poderá consultar os procedimentos, a codificação, a cobertura.

Honorários Médicos
TIPO Código Descrição Porte Anestésico Qtde. UT Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Prazo Executora Prazo Origem Prazo Total
HM 10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)   100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 10101039 Consulta em pronto socorro   91 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 10102019 Visita hospitalar (paciente internado)   80 Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário   240 Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 10103023 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco)   350 Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 10103031 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)     Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente)   60 Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 10104020 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente)   300 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
HM 10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 10105042 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico     Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
HM 10105077 Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 10106014 Aconselhamento genético   350 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 10106073 Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 10106090 Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 10106103 Perícia médica   121 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2)     Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20101015 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação   80 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta)     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20101082 Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta)     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20101090 Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20101104 Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20101171 Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária   80 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20101201 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20101210 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações     Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
HM 20101228 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20101236 Avaliação geriátrica ampla - AGA (com diretriz clinica definida pela Ans - nº 1)     Racionalização   Justificativa detalhada e solicitação por médico especialista com título de Geriatria. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20103140 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com diretriz definida pela ANS - nº 8)   175 Racionalização   Laudo de RM + justificativa contendo o estadiameto da doença 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo)   60 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
HM 20104022 Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para   40 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária   50 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20104057 Cauterização química vesical   130 Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
HM 20104065 Cerumen - remoção (bilateral)   30 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões)   120 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados   25 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104090 Curativo de extremidades de origem vascular   80 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados   25 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20104111 Dilatação uretral (sessão)   100 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão)   50 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico   40 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico   40 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 20104154 Instilação vesical ou uretral   50 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20104189 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz definida pela ANS nº 58)   783 Racionalização   Justificativa detalhada baseada na DUT. Fotos da lesão. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104200 Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108)   43 Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104219 Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108)   130 Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104227 Sessao de psicoterapia infantil (médico) (com diretriz definida pela ANS, nº 108)   130 Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104243 Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento     Racionalização   Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104251 Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento     Racionalização   Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104260 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento   270 Racionalização   Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104278 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento   982 Racionalização   Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104286 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento     Racionalização   Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento   180 Racionalização   Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104308 Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento   30 Racionalização   Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104316 Curativo de ouvido (cada)   30 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 20104324 Curativo oftalmológico   25 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 20104332 Bota de Unna - confecção   80 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial   150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65)     Racionalização   Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do protocolo elaborado pela Unimed Brasil. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104421 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65)     Racionalização   Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do protocolo elaborado pela Unimed Brasil. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20104464 Terapia imunoprofilática com Palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (VSR) (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 124)     Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20201010 Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias)   1500 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20201036 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora)   100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20201044 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horas   50 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20201052 Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)   200 Baixo Risco 1   imediato imediato imediato
HM 20201060 Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita   80 Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 20201087 Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia)   500 Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
HM 20201095 Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)     Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 20201109 Avaliação clínica diária enteral   100 Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 20201117 Avaliação clínica diária parenteral   200 Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral   250 Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia)   140 Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 20204027 Cardioversão elétrica de emergência   167 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20204035 Cardioversão química de arritmia paroxística em emergência   167 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico   167 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 20204086 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea     Racionalização   Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar   150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65)     Racionalização   Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do protocolo elaborado pela Unimed Brasil. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20204175 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65)     Racionalização   Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do protocolo elaborado pela Unimed Brasil. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 20204183 Terapia imunoprofilática com Palicizumabe para o vírus sincicial respiratório (VSR) (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 124)     Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) 2 250 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção 4 550 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101069 Autonomização de retalho - por estágio 2 120 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101077 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 0 60 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30101085 Biópsia de unha 0   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 0 100 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 0 120 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 3   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs 3   Racionalização   Justificativa Clínica rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 4 900 Racionalização   Cópia do laudo da arteriografia ou venografia ou ultrassonografia e Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101158 Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101166 Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes 6 1100 Racionalização   Justificativa Clínica rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101174 Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) 4 900 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101182 Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) 4 500 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico, perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 2 271 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101212 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 1   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101220 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 1 200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 1 200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 0 208 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30101255 Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 0 100 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas 0 300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101271 Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz definida pela ANS - nº 18) 5 800 Racionalização   Justificativa com a comprovação de dermatite recorrente em função do abdome em avental. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 2 250 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30101298 Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 0 120 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30101301 Enxerto cartilaginoso 2   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101310 Enxerto composto 2 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101328 Enxerto de mucosa 2   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 2 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 2 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) 0 100 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 4 700 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico 5 950 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101387 Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) 2 333 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101425 Exérese de higroma cístico 3 400 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 5 1300 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia 2 900 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 2 450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 0 250 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 2 450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101484 Exérese de unha 0 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30101492 Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) 0 150 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30101506 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) 2 70 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101514 Expansão tissular (por sessão) 2 60 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região 3 550 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101530 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) 4 1100 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância 4 550 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101557 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial 4 700 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101565 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos 4 950 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares 4 700 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo 3 500 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101590 Face - biópsia 0 70 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30101603 Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 2 500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 2 500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 0 100 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30101638 Incisão e drenagem de flegmão 0 100 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30101646 Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 0 50 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101662 Matricectomia por dobra ungueal 0 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101670 Plástica em Z ou W 2 400 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 5 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e perícia médica quando solicitado. 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101700 Retalho local ou regional 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 0 100 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30101743 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 3 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101751 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101778 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 3 500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 0 100 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30101808 Transecção de retalho 3 250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101816 Transferência intermediária de retalho 3 500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 4 1000 Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 0 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 4 1100 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101875 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 4 700 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101883 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101891 Tratamento de fístula cutânea 2 80 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30101913 Tu partes moles - exérese 1 150 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30101921 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 0 250 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 0 50 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30101948 Cantoplastia ungueal 2 120 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 2 200 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30201012 Biopsia de labio (com diretriz definida pela ANS - nº 83) 0 250 Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30201020 Excisão com plástica de vermelhão 3 850 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 3 850 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30201047 Excisão com reconstrução total 5 1300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30201055 Excisão em cunha 0 250 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30201063 Frenotomia labial 0 200 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 4 800 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial 3 550 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30201098 Reconstrução total do lábio 5 1300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia 3 700 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia 3 700 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30201128 Reconstrução parcial do lábio 5   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202027 Biopsia de boca (com diretriz definida pela ANS - nº 81, 87 e 91 ) 0 50 Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202035 Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 4 1100 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 5 1400 Racionalização   Justificativa Clínica e anatomopatológico e/ou tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88) 4 800 Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 3   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 5 1500 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202086 Palato-queiloplastia unilateral 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia de Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrassom) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson). 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 5 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson). 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202124 Palatoplastia parcial 5 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson). 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202132 Palatoplastia total 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202140 Plástica do ducto parotídeo 3 550 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30202159 Laserterapia para tratamento da mucosite oral/orofaringe, por sessão (com diretriz definida pela ANS - nº 51)     Racionalização   Laudo do anátomo patológico + história clínica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30203015 Frenotomia lingual 0 200 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico 3 100 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30203031 Biopsia de lingua (com diretriz definida pela ANS - nº 84) 2   Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30204011 Biópsia de glândula salivar (com diretriz definida pela ANS - nº 82) 0 100 Racionalização   Laudo da ultrassonografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30204020 Excisão de glândula submandibular 3 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30204038 Exérese de rânula ou mucocele 3 700 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30204054 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais 6 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30204062 Parotidectomia total com conservação do nervo facial 5 1400 Racionalização   Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30204070 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 6 2200 Racionalização   Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30204089 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução 5 1100 Racionalização   Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30204097 Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 3 1400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área 1 200 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 4   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205034 Adeno-amigdalectomia 3 500 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30205042 Adenoidectomia 2 300 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30205050 Amigdalectomia das palatinas 2 450 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30205069 Amigdalectomia lingual 3 350 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 2 150 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 0 50 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 0 130 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 1 200 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30205115 Criptólise amigdaliana 3   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205140 Faringolaringectomia 5 1200 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205158 Faringolaringoesofagectomia total 7 3000 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205166 Ressecção de nasoangiofibroma 5   Racionalização   Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 4 1400 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205182 Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 6 1400 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 6 1800 Racionalização   Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 5   Racionalização   Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 5   Racionalização   Justificativa Clínica e/ou nasolaringoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88) 4 600 Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 5 1500 Racionalização   Justificativa Clínica e polissonografia e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 3   Racionalização   Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206014 Alargamento de traqueostomia 3 667 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica 3 667 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 4 917 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206049 Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea 6   Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206065 Exérese de tumor por via endoscópica 4 400 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica 1 500 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206120 Laringectomia parcial 5 1200 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206138 Laringectomia total 5 1200 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou anatomopatológico e/ou tomografia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 4 667 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206200 Laringotraqueoplastia 4 833 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206219 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 4 917 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou anatomopatológico e/ou tomografia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206227 Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 3 750 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou anatomopatológico e/ou tomografia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206235 Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 3 667 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 4 583 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma 3 667 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206260 Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 3 417 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206278 Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) 3 583 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia 4 250 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 4 1000 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 4 833 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 4 1000 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 7 1500 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 3 833 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 1 350 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207029 Redução de fratura do malar (com fixação) 3 450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 3 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207061 Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 2 250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207070 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 3 450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207088 Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual 3 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207096 Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 5 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207118 Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 5 900 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207126 Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 2 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207142 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 3 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207150 Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 4 500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207169 Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado,Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207177 Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 5 900 Racionalização   Relatório Médico Detalhado,Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207185 Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual 5 900 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207193 Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207207 Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual 6 1400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) 2 80 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 0 80 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30207231 Redução de luxação da ATM (com diretriz definida pela ANS - nº 96) 2   Racionalização   Laudo da tomografia e /ou radiografia/ história clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208017 Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular 5 900 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 5 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas 3 500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208050 Osteotomia tipo Lefort I 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208068 Osteotomia tipo Lefort II 5 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 5 1400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas 6 2000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208092 Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 5 950 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208114 Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo 6 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208122 Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30208130 Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido - por lado 6 2500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30209013 Osteoplastias etmóido orbitais 5 1400 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30209021 Osteoplastias de mandíbula 5 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30209030 Osteoplastias do arco zigomático 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30209048 Osteoplastias da órbita 5 1400 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30209056 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 5 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210020 Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio 5 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética, perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210038 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização 5 1000 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210046 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização 5 1000 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210054 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização 6 2083 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210062 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização 6 800 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210070 Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 6 950 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 6 950 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 6 400 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal 6 950 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210119 Exérese de tumor maligno de pele 2 150 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 3 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30211018 Biopsia de mandibula (com diretriz definida pela ANS - nº 85) 1 200 Racionalização   Laudo da tomografia e /ou radiografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30211034 Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM 5 850 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30211042 Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 4 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30211050 Mandibulectomia total 5 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30211069 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral 6 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212014 Cervicotomia exploradora 4 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 2   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 4 1100 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 5 1400 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212065 Exérese de cisto branquial 3 550 Racionalização   Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212073 Exérese de cisto tireoglosso 3 550 Racionalização   Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212090 Linfadenectomia profunda 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212103 Linfadenectomia superficial 1 200 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212111 Neuroblastoma cervical - exérese 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212120 Punção-biópsia de pescoço 0   Racionalização   Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212138 Reconstrução de esôfago cervical 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo 5 1400 Racionalização   Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio 5 750 Racionalização   Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212162 Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio 5 1100 Racionalização   Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 4 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 4 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 3 700 Racionalização   Justificativa clínica e/ou laudo de exame de imagem realizado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30213010 Biópsia de tireóide 0 200 Racionalização   Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30213029 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 5 1500 Racionalização   Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30213037 Istmectomia ou nodulectomia 4   Racionalização   Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30213045 Tireoidectomia parcial 4 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom e/ou apatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30213053 Tireoidectomia total 5 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom e/ou apatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30214017 Biópsia de paratireóide 1 400 Racionalização   Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 5 1300 Racionalização   Relatorio médico detalhado, laudo de usom e/ou apatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada 4 667 Racionalização   Relatorio médico detalhado, laudo de usom e/ou apatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 4 900 Racionalização   Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 4 900 Racionalização   Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30215013 Cranioplastia 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30215021 Craniotomia descompressiva 5 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30215030 Craniotomia para tumores ósseos 4 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial 7 2083 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30215056 Retirada de cranioplastia 3 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose 5 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 5 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 4 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem 0 80 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301025 Biópsia de pálpebra 0 100 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301033 Blefarorrafia 1 320 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301041 Calázio - exérese 0 120 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301050 Cantoplastia lateral 2 333 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301068 Cantoplastia medial 2 417 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301076 Coloboma - com plastica (com diretriz definida pela ANS - nº 15) 3 550 Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 2 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 2 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301122 Epilação 0 80 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 2 150 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica 3 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica 2 550 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301165 Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 3 550 Racionalização   Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301173 Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio 4 1100 Racionalização   Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 2 450 Racionalização   Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301190 Ressecção de tumores palpebrais 3 300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301203 Retração palpebral - correção cirúrgica 3 500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 2 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301220 Supercílio - reconstrução total 4 1100 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301238 Sutura de pálpebra 0 180 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30301246 Tarsorrafia 3 120 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 3 750 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30301262 Triquíase com ou sem enxerto 3 150 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302013 Correção da enoftalmia 4 833 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302030 Exenteração com osteotomia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302048 Exenteração de órbita 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302056 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos 7 1167 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302072 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo 4 900 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302080 Implante secundário de órbita 3 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302099 Microcirurgia para tumores orbitários 7 2500 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302102 Reconstituição de paredes orbitárias 5 1500 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302110 Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio 4 550 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302129 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 5 950 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30302137 Tumor de órbita - exérese 5 1100 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30303010 Autotransplante conjuntival 3 500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30303028 Biópsia de conjuntiva 1 80 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30303044 Infiltração subconjuntival 0 50 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30303052 Plastica Conjuntiva 3   Racionalização   Justificativa Clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30303060 Pterígio - exérese 0 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30303079 Reconstituição de fundo de saco 3 950 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30303087 Sutura de conjuntiva 0 150 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30303109 Tumor de conjuntiva - exérese 0 350 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30304016 Cauterização de córnea 0 80 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30304024 Ceratectomia superficial - monocular 3   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30304032 Corpo estranho da córnea - retirada 3 80 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 3   Racionalização   Justificativa Clínica com cópia e laudo da biomicroscopia, ceratoscopia e paquimetria 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30304059 Recobrimento conjuntival 0 350 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 3 700 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 3 933 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30304083 Implante de anel intra-estromal (com diretriz definida pela ANS - nº 34) 3   Racionalização   Laudo de paquimetria, laudo de ceratoscopia e justificativa baseada na DUT. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30304091 Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) 0   Racionalização   Justificativa contendo grau de refração e informando há quanto tempo há estabilidade do mesmo + escala de Snellen 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30304105 Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) 0 1267 Racionalização   Justificativa contendo grau de refração e informando há quanto tempo há estabilidade do mesmo + escala de Snellen 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30304156 Cross-linking (CXL) de colágeno corneano (com diretriz definida pela ANS - nº 121) 3   Racionalização   Justificativa médica detalhada 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30305012 Paracentese da câmara anterior 1 250 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30305020 Reconstrução da câmara anterior 4 833 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30305039 Remoção de hifema 3 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior 4 650 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 3 700 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 5 1500 Racionalização   Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 4   Racionalização   Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30306043 Facectomia sem implante 3 900 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular 3   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 3 850 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 3   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307015 Biópsia de tumor via pars plana 3 667 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307023 Biópsia de vítreo via pars plana 2 417 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307031 Endolaser/Endodiatermia 3 667 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307040 Implante de silicone intravítreo 3 1000 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307058 Infusão de perfluocarbono 3 667 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 3 667 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307074 Retirada de corpo estranho do corpo vítreo 3 800 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana 3   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307090 Troca fluido gasosa 3 667 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 5 1833 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307112 Vitrectomia anterior 4 700 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307120 Vitrectomia vias pars plana 5 1450 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30307147 Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) (com diretriz definida pela ANS - nº 74) 2 0 Racionalização   oct + história clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30308011 Biópsia de esclera 1   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) 4 833 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30308038 Sutura de esclera 1 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 3 1000 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30309026 Injeção retrobulbar 1 80 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30309034 Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares 5 1200 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar 1 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30310024 Cicloterapia - qualquer técnica 2 300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 4 1100 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 4 1333 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30310059 Drenagem de descolamento de coróide 4 933 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 2 500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 5 1333 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 2 500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30310091 Iridociclectomia 5 1500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30310105 Sinequiotomia (cirúrgica) 3 667 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30310113 Sinequiotomia (laser) 3 700 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30311012 Biópsia de músculos 2 250 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30311020 Cirurgia com sutura ajustável 4   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico 4 1000 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30311047 Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico 4 1000 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular 0   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral 3 750 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312027 Biópsia de retina 4 833 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 4 1083 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 2 500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312060 Pancrioterapia periférica 2 500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312078 Remoção de implante episcleral 2 250 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312086 Retinopexia com introflexão escleral 5 1500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312094 Retinopexia pneumática 3 600 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312108 Retinopexia profilática (criopexia) 2 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312124 Pantofotocoagulação na retinopatia da prematuridade – binocular (com diretriz definida pela ANS - nº 59) 5   Racionalização   Descrição do exame de oftalmoscopia indireta. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312132 Implante Intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (com diretriz definida pela ANS nº 46) 3   Racionalização   Laudo de OCT + história clínica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30312159 Termoterapia transpupilar (com diretriz definida pela ANS - nº 66) 4   Racionalização   Laudo do mapeamento de retina + laudo de US + história clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30313015 Cirurgia da glândula lacrimal 4 833 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30313023 Dacriocistectomia - unilateral 2 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 4 1000 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 0 100 Baixo Risco 2   imediato imediato imediato
HM 30313058 Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material 4 1100 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 0 100 Baixo Risco 2   imediato imediato imediato
HM 30313074 Reconstituição de pontos lacrimais 4 300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30401011 Biópsia de pavilhão auricular 0 80 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30401020 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) 7 2500 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 2 150 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 3 950 Racionalização   Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30401054 Reconstrução de orelha - retoques 2 600 Racionalização   Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30401062 Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio 2 800 Racionalização   Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30401070 Reconstrução total de orelha - único estágio 5 1450 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30401089 Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal 7 2500 Racionalização   Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 3   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 1 300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30402018 Aspiração auricular 1   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30402026 Biópsia (orelha externa) 1   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 1 500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 0 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30402050 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral 1 200 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correção 3 1000 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) 1 100 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30402085 Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento 1 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 1 300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403014 Cauterização de membrana timpânica 1 50 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 4 1500 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403049 Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 4 1600 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 3 800 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403065 Glomus jugular - ressecção 5 2000 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403073 Glomus timpânicus - ressecção 4 1500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 4 1200 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 4 1600 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403103 Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório 0 100 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30403111 Tímpano-mastoidectomia 5 1400 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 4 1100 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 3 1000 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 2 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 2 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral 1 125 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404010 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" 4 1400 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404029 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado 4 1800 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404037 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno 5 1900 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 5 1800 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404053 Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) 6 1800 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404061 Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz definida pela ANS - nº 33) 6 1600 Racionalização   Laudo de audiometria e justificativa baseada na DUT. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 4 1000 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 6 1500 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404100 Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição 4 1300 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404126 Ressecção do osso temporal 6 2500 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404134 Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média 6 2000 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30404177 Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição) (com diretriz definida pela ANS - nº 44) 5   Racionalização   Laudo de audiometria + laudo de RN e justificativa baseada na DUT. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 2 150 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30501024 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 3   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501040 Alongamento de columela 3 550 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501059 Biópsia de nariz 1 130 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 1 150 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 1 50 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 0 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) 1 200 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 3 100 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30501121 Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501130 Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501148 Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 2 300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 1 150 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30501172 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 3 500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501180 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal 7 1200 Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 3   Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 5   Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 5   Racionalização   Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 3 350 Racionalização   Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo de exame RX, Tomografia e OPME conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501237 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 2 200 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30501245 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 3 800 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501253 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 3 1200 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501261 Ozena - tratamento cirúrgico 2 600 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Rx, Tomografia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 3 500 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Rx, Tomografia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501288 Polipectomia - unilateral (nariz) 2 250 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501296 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 3 800 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância e perícia médica quando solicitado.. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio 4 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais 5 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501326 Rinectomia parcial 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501334 Rinectomia total 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501342 Rinoplastia reparadora 4 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501350 Rinosseptoplastia funcional 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância, perícia médica quando solicitado.. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 1 150 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 3 550 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 5   Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima 3 550 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 3 800 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 2   Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501431 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 3 1000 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal 3 300 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 1 200 Racionalização   Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501474 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia 2   Racionalização   Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501482 Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501490 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador     Racionalização   Justificativa Clínica e imagem e/ou laudo de RX 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30502012 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 6 1800 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502020 Antrostomia maxilar intranasal 2 300 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502039 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 4 1200 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese 2 400 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico 4 1300 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502071 Etmoidectomia externa 2 650 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou imagem ou laudo de Rx e/ou laudo de Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502080 Etmoidectomia intranasal 2 400 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou imagem ou laudo de Rx e/ou laudo de Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502098 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) 7 1600 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 3   Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) 3 650 Racionalização   Laudo de exame de imagem/ tomografia e/ou justificattiva médica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) 2 450 Racionalização   Laudo de exame de imagem/ tomografia e/ou justificattiva médica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 5 1500 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502144 Maxilectomia parcial 3 900 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502152 Maxilectomia total 6   Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 2 500 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 1 200 Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502187 Ressecção de tumor benigno 4   Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502195 Biópsia de seios paranasais - qualquer via 1 100 Racionalização   Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal 3 1250 Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 3 1100 Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 3 900 Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 2 500 Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 3 600 Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502250 Sinusotomia esfenoidal 2 750 Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502268 Sinusotomia frontal intranasal 2 500 Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502276 Sinusotomia frontal via externa 2 550 Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 3   Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 4   Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 3   Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 3   Racionalização   Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601010 Correção de deformidades da parede torácica 5 1450 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601029 Costectomia 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame de imagem - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601037 Esternectomia subtotal 4 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601045 Esternectomia total 5 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601053 Fechamento de pleurostomia 3 700 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601088 Plumbagem extrafascial 4 833 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601096 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601100 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 4 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601118 Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601126 Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601134 Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) 6 833 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica 2 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601150 Toracectomia 6 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601169 Toracoplastia (qualquer técnica) 5 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601177 Toracotomia com biópsia 4 950 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601185 Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601193 Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral 5 950 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601207 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 2 417 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 4 833 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 2 267 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 0   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30601240 Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 3 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601266 Punção biópsia de costela ou esterno 1 130 Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601290 Ressutura de parede torácica 5 1100 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 0   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30601312 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador   150 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30602017 Biópsia incisional de mama 2 100 Racionalização   Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 0 50 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30602041 Correção de inversão papilar - unilateral 2 300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602050 Drenagem de abscesso de mama 2 200 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 1 83 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30602076 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 3 500 Racionalização   Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602084 Exérese de mama supra-numerária - unilateral 2 350 Racionalização   Justificativa Clínica e usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602092 Exérese de nódulo 2 250 Racionalização   Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602106 Fistulectomia de mama 3 800 Racionalização   Justificativa Clínica e usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602114 Ginecomastia - unilateral 2 400 Racionalização   Justificativa Clínica e usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602130 Linfadenectomia axilar 4 1300 Racionalização   Justificativa Clínica, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602149 Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602157 Mastectomia simples 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 5 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia e Relatório Médico detalhado, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602173 Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral 5 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602181 Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 2 80 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 4 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602203 Quadrantectomia - ressecção segmentar 3 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602238 Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral 6 1750 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 5 1750 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602254 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia 4 1450 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor 5 1100 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602300 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 3 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602319 Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 3 150 Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602327 Substituição de prótese 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 0   Racionalização   Justificativa Clínica, mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701015 Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701023 Antebraço - transplantes cutâneos 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701031 Axilar - transplantes cutâneos 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701040 Couro cabeludo - transplantes cutâneos 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701058 Deltopeitoral - transplantes cutâneos 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701066 Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701074 Digital do hallux - transplantes cutâneos 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
TIPO Código Descrição Porte Anestésico Qtde. UT Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Prazo Executora Prazo Origem Prazo Total
HM 30701082 Dorsal do pé - transplantes cutâneos 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701090 Escapular - transplantes cutâneos 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701104 Femoral - transplantes cutâneos 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701112 Fossa poplítea - transplantes cutâneos 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701120 Inguino-cural - transplantes cutâneos 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701139 Intercostal - transplantes cutâneos 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701147 Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701155 Outros transplantes cutâneos 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701163 Paraescapular 6 1750 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701171 Retroauricular 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701180 Temporal 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701198 Transplante cutâneo com microanastomose 6 1750 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701201 Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30701210 Transplante miocutâneo com microanastomose 6 1900 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares 6 1900 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30702020 Grande glúteo (gluteus maximus) 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30702038 Outros transplantes músculo-cutâneos 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30702054 Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30702062 Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30702089 Trapézio (trapezius) 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 6 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703034 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703069 Grande peitoral (pectoralis major) 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703085 Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte 1 200 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703115 Reto anterior (rectus femoris) 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703123 Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703131 Sartório (sartorius) 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703140 Semimembranoso (semimembranosus) 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703158 Semitendinoso (semitendinosus) 6 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703166 Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703174 Supinador longo (brachioradialis) 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30704014 Costela 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30704022 Ilíaco 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30704030 Osteocutaneo de iliaco 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30704049 Osteocutaneos de costela 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30704057 Osteomusculocutâneo de costela 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30704065 Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos 6 1900 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30704073 Perônio ou fíbula 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30704081 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) 6 1900 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30705010 Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo 7 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30705029 Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular 7 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30705037 Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular 7 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30705045 Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular 7 2200 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30705053 Autotransplante de epiplon 7 1500 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30705061 Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos 7 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30705070 Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular 7 2400 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30705100 Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar 7 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30706017 Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa 6 2500 Racionalização   Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30706025 Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna 6 2500 Racionalização   Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30706033 Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro 6 2500 Racionalização   Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30707013 Transplante articular de metatarsofalângica para a mão 6 1800 Racionalização   Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30707030 Transplante de dedos do pé para a mão 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30707048 Transplante do 2º pododáctilo para o polegar 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30707056 Transplante do hallux para polegar 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30707064 Transplante de dois pododáctilos para a mão 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30709016 Instalação de halo craniano 2 200 Racionalização   Justificativa Clínica e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30709024 Tração cutânea 1 80 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30709032 Tração transesquelética (por membro) 1 180 Racionalização   Justificativa Clínica e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30710014 Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos 1 120 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30710022 Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas 2 250 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30710030 Retirada de placas 2 300 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30710049 Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30710057 Retirada de fixadores externos 2   Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 0 25 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30711029 Imobilização de membro inferior 0 50 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30711037 Imobilização de membro superior 0 30 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30712017 Áxilo-palmar ou pendente 0 60 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30712025 Bota com ou sem salto 0 60 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30712033 Colar 0 40 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30712041 Colete 0 80 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30712050 Cruro-podálico 0 80 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30712068 Dupla abdução ou Ducroquet 0 80 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30712076 Halo-gesso 0 250 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30712084 Inguino-maleolar 0 60 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30712092 Luva 0 40 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30712106 Minerva ou Risser para escoliose 0 200 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30712114 Pelvipodálico 0 200 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30712122 Spica-gessada 0 150 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30712130 Tipo Velpeau 0 100 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30712149 Tóraco-braquial 0 150 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30713021 Biópsia óssea 2 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 2 167 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30713048 Enxertos em outras pseudartroses 4 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, OPME conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30713064 Manipulação articular sob anestesia geral 1 200 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30713072 Retirada de enxerto ósseo 1 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30713137 Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem 0   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30713145 Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem 0   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, OPME conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715016 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento 6 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715024 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico 6 1500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715032 Biópsia da coluna 2 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 2 200 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e OPME conforme m 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715067 Cordotomia - mielotomia 6 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico 3 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715083 Derivação lombar externa 3 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 5 1250 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico 6 1833 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico 5 1500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715121 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 0 180 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta 2 250 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico 2 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta 2 500 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30715164 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico 5 1500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715172 Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico 4 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 5 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715199 Laminectomia ou laminotomia 5 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 7 2500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento 2 300 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 6 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715253 Punção liquórica 2 150 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico 4 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715270 Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715288 Substituição de corpo vertebral 6 2500 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715296 Tração cervical transesquelética 2 200 Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 7   Racionalização   Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 6 1400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715326 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais 6 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal 5 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715342 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) 0 80 Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
HM 30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) 7 1800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715369 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento 6 2083 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715385 Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico 5 1700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 5 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30715407 Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador   300 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30715423 Radiculotomia (com diretriz definida pela ANS - nº 62) 5 1000 Racionalização   Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717019 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 4 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717027 Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico 5 1500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717051 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717060 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 4 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 2 258 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 0 200 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular 2 258 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717116 Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular 3 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717124 Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico 3 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico 4 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico 2 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro 5 1500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717167 Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30717175 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador   200 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30718015 Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30718023 Biópsia cirúrgica do úmero 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30718031 Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 2 300 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30718058 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 4 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador 0 200 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30718074 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30718090 Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento 3 200 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico 4 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico 5 1500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 3 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30719062 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 0 200 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30719089 Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 4 917 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta 2 300 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta 2 258 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 2 417 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720028 Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 4 867 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720036 Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720052 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 4 1100 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720060 Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720079 Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico 3 650 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720087 Fratura do antebraço - tratamento conservador 0 200 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30720095 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720109 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720117 Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 2 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico 4 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720141 Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico 2 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720150 Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico 2 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 2 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721016 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721024 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico 3 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 1 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721040 Artrodese - fixador externo 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 3 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico 5 1500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721075 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico 3 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721091 Biópsia cirúrgica de punho 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721105 Coto de amputação punho e antebraço - revisão 1 270 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721113 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721121 Encurtamento rádio/ulnar 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721130 Fratura de punho - tratamento conservador 0 200 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721156 Fratura do carpo - redução incruenta 1 300 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30721164 Fraturas - fixador externo 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador 0 250 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30721180 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 2 300 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30721199 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721202 Luxação do carpo - redução incruenta 1 200 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721229 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721237 Reparação ligamentar do carpo 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 2 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30721253 Transposição do rádio para ulna 4 850 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722012 Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico 2 300 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico 1 250 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722055 Alongamentos tendinosos de mão 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722063 Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico 3 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722071 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722080 Amputação transmetacarpiana 3 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722098 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 4 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722101 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722110 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 1 280 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722144 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722152 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico 2 200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722217 Capsulectomias única MF e IF 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722225 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722233 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico 3 850 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722241 Coto de amputação digital - revisão 1 170 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 2 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 2 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722276 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico 1 200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 0 200 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico 3 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão 1 200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722322 Falangização 3 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722330 Fixador externo em cirurgia da mão 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722349 Fratura de falanges - tratamento conservador 0 100 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
HM 30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta 1 250 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 2 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 0   Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30722381 Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 0 150 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
HM 30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 1 150 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
HM 30722411 Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico com fixação 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722420 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta 1 150 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
HM 30722438 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722446 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta 1 250 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
HM 30722454 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 3 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722462 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722470 Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica 2 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722489 Ligamentoplastia com âncora 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722497 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 1 250 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
HM 30722500 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722519 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722527 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722535 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722543 Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722551 Plastica ungueal 2   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722560 Policização ou transferência digital 5 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 2 450 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722586 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico 1 100 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo 3 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722608 Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722616 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722624 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital 3 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722640 Reconstrução de leito ungueal 1   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722659 Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial 4 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722667 Reimplante de dois dedos da mão 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722675 Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço 6 2500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722683 Reimplante do polegar 6 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722691 Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido 3 950 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 1 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722713 Ressecção de cisto sinovial 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722721 Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico 2 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722730 Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722748 Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico 3 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722756 Revascularização do polegar ou outro dedo 6 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 1 150 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
HM 30722772 Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722780 Sequestrectomias 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico 4 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico 4 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa 4 450 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722861 Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio 4 950 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722888 Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30722900 Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador   150 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30722918 Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico 4 300 Racionalização   Justificativa Clínica e transcrição ou laudo de RX E OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30723027 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico 4 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 0 300 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30723043 Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico 4 1083 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30723051 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico 5 1083 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta 3 450 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30723078 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico 4 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30723094 Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador     Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador     Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30723116 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso     Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30723124 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso   180 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30724015 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral 4 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724040 Artrodiastase de quadril 5 583 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724058 Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico 6 2200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724066 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico 4 750 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724074 Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico 4 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724082 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico 5 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724090 Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 2 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral 2 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 5 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724139 Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico 3 583 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724147 Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico 3 583 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724155 Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta 2 500 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30724171 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta 2 500 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30724180 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico 5 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724198 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico 5 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724201 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724210 Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724228 Osteotomia - fixador externo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724236 Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico 5 1083 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724244 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico 5 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 1 258 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724279 Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese 7 750 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30724287 Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico 5 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725011 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur 5 933 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 4 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725038 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico 3 750 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur 1 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725054 Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo 4 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725062 Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta 1 250 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30725070 Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 4 750 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico 2 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso 0 300 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta 2 500 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 5 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725135 Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 4 933 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 4 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico 5 1200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30725178 Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso     Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30725186 Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso     Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30725194 Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso     Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30725208 Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador   300 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho 3 450 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 4 950 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726034 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico 6 1800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726050 Biópsia cirúrgica de joelho 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726069 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico 3 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico 3 479 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 0 250 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30726093 Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta 1 258 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30726107 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta 2 300 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30726123 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 3 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726131 Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726140 Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726158 Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico 5 1400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726166 Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico 3 479 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 1 250 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
HM 30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico 4 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726190 Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico 3 750 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726204 Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico 4 479 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726220 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 3 667 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 3 583 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726247 Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico 4 833 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico 6 921 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726263 Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 3 750 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726271 Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico 3 750 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726280 Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726301 Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção 1 250 Racionalização   Justificativa Clínica e transcrição ou laudo de RX E OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727014 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727022 Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico 4 1167 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 4 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 3 750 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727065 Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo 4 1167 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727073 Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 3 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727090 Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico 2 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 0 150 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30727111 Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 3 542 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727120 Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 3 150 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30727138 Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 4 850 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727146 Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 3 500 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 2 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico 3 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727170 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico 4 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador     Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30728010 Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 2 333 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728037 Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728045 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico 5 1600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 3 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 0 200 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30728100 Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728118 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta 1 350 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30728126 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 3 750 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728134 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento 1 258 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30728142 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 3 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728150 Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 3 667 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30728177 Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 3 708 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729017 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 3 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729025 Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729033 Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico 2 333 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729041 Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729050 Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729084 Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 4 833 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 2 333 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729114 Exérese ungueal 1 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30729122 Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 0   Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30729149 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta 1 250 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30729157 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 1 150 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 2   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 2 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729190 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico 2 417 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico 2 600 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729220 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico 4 850 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729238 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729246 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729254 Retração cicatricial dos dedos 2 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729270 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 2 417 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729289 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 3 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 3 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo 3 900 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 3 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729327 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa 3 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 2 150 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 3   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730015 Alongamento 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730023 Biópsia de músculo 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 2 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730040 Desinserção ou miotomia 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730058 Dissecção muscular 1 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730066 Drenagem cirúrgica do psoas 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730074 Fasciotomia 2 333 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730082 Fasciotomia - por compartimento 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730090 Fasciotomias (descompressivas) 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730104 Fasciotomias acima do punho 2 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730112 Miorrafias 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730155 Transposição muscular 3 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30730163 Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador   250 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento     Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 1 200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 1 200 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731054 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico 2 333 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 3 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731089 Tenodese 1 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731097 Tenólise no túnel osteofibroso 3 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 2 350 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731119 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 3 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões 4 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões 3 550 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos 3 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 2 700 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731160 Tenorrafia única em outras regiões 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho 2 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico 1 180 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731208 Tenotomia 1 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731216 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 4 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731224 Transposição única de tendão 4 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731232 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico 1 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731240 Alongamento de tendões - tratamento cruento 4 350 Racionalização   Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30731259 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador   200 Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30732018 Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado 5 1100 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30732026 Enxerto ósseo 2   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteossíntese 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição) 5 1800 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 4 1083 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) 4 1083 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 4 1300 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) 3 333 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 3 400 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30733014 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30733049 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30733057 Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30733065 Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30733073 Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30733081 Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelho 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30733103 Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30734010 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30734045 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozelo 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30734053 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30734061 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30735017 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30735033 Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30735041 Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30735050 Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30735068 Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
TIPO Código Descrição Porte Anestésico Qtde. UT Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Prazo Executora Prazo Origem Prazo Total
HM 30735076 Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30735084 Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30736013 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30736048 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotovelo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30736056 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30736064 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30737010 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30737044 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30737052 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30737060 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30737079 Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30738016 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 7   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30738059 Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801010 Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) 4 500 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncoscopia. OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801028 Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) 5 2000 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea 2 417 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801044 Punção traqueal 1 200 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 6 2083 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801060 Ressecção de tumor traqueal 6 2000 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 5 1100 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 3 333 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801109 Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical 3 667 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801117 Traqueostomia mediastinal 5 1200 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801133 Plastia de traqueostoma 5 1800 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 3 417 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 4   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 3   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho 3   Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 6 1500 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 4 750 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia 5 1250 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 4   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803012 Bulectomia unilateral 4 1100 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) 7 2000 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico 6 1300 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803047 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) 6 1500 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 3 667 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803063 Embolectomia pulmonar 6 1450 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803071 Lobectomia por malformação pulmonar 6 650 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803080 Lobectomia pulmonar 4 1300 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) 5 1083 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803101 Pneumonectomia 5 1300 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803110 Pneumonectomia de totalização 6 2000 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803128 Pneumorrafia 4 1100 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803136 Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário 3 700 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803144 Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) 4 833 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803152 Segmentectomia (qualquer técnica) 5 1300 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 5   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia 4   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 1 200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804027 Descorticação pulmonar 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804035 Pleurectomia 4 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804043 Pleurodese (qualquer técnica) 4 200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804051 Pleuroscopia 3 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804060 Pleurostomia (aberta) 3 583 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804086 Punção pleural 1 80 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30804094 Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema 1 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado 4 1100 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) 1 150 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 30804124 Tenda pleural 5   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 3 600 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 5 458 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 5   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804175 Pleurodese por video 5   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804183 Pleuroscopia por vídeo 5   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 5   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804205 Tenda pleural por vídeo 5   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo 5   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805015 Ressecção de bócio intratorácico 5   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805023 Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso 2 167 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 3 600 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805040 Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico 6 950 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805074 Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise 5 1167 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805082 Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) 4 1083 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805090 Linfadenectomia mediastinal 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805104 Mediastinoscopia, via cervical 4 700 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 4 800 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 5 1000 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805139 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805147 Ressecção de tumor de mediastino 6 1400 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805155 Timectomia (qualquer via) 5 1300 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 6 1100 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 4 1083 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 4   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805198 Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento cirúrgico por vídeo 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 5   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo 5   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 7   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805279 Timectomia por vídeo 6   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 4   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 4 900 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30806020 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico 5 1100 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30806038 Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 6 1200 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) 6 1750 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica 6 1450 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica 5 1450 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar 6 1500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial 6 1500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular 7 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 8   Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30901081 Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio 8 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30901090 Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos 6 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos 6 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30901111 Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos 6 2500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30902010 Ampliação do anel valvar 6 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30902029 Cirurgia multivalvar 8   Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30902037 Comissurotomia valvar 6 1800 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30902045 Plastia valvar 6 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30902053 Troca valvar 7 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30903017 Aneurismectomia de VE 6 2500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30903025 Revascularização do miocárdio 7 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 8   Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30903041 Ventriculectomia parcial - em coronariopatias 7 2500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904013 Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 0 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado e laudo de holter 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz definida pela ANS - nº 35) 5 2000 Racionalização   Laudo do ECG ou holter, laudo do ecocardiograma e história clínica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904064 Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz definida pela ANS - nº 42) 3   Racionalização   Laudo do ecocardiograma e/ou holter+ indicação clínica baseada na DUT. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904080 Instalação de marca-passo epimiocárdico temporário 3 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado e laudo de ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904099 Implante de marca-passo temporário à beira do leito 3 250 Racionalização   Relatório Médico detalhado e laudo de ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904102 Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades 3 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado e laudo de ecg ou holter 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) 3 500 Racionalização   Relatório Médico detalhado e laudo tecnico atestando falencia do sistema e/ou bateria (xxxxxxx) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904129 Troca de gerador 3 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado e laudo tecnico atestando falencia do sistema e/ou bateria (xxxxxxx) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904137 Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 41) 3   Racionalização   Laudo do ECG e/ou holter + história clínica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904145 Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 40) 3   Racionalização   Laudo do ECG e/ou holter + história clínica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904153 Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904161 Implante de cardiodesfibrilador multissitio - TRC-D (gerador e eletrodos) (com diretriz de utilização definida pela ANS nº 36) 6   Racionalização   Laudo do ECG ou holter, laudo do ecocardiograma e história clínica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30904170 Implante de monitor de eventos (Looper implantável) (com diretriz definida pela ANS - nº 43) 3   Racionalização   História clínica + laudo do tilt teste. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30905010 Colocação de balão intra-aórtico 4 950 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 5   Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30905036 Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional 6 800 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30905044 Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) 7 1450 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30905052 Derivação cavo-atrial 6 1500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30905060 Perfusionista - em procedimentos cardíacos 0 800 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 7 2500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 7 3000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906032 Aneurisma de aorta-torácica 7 2500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906040 Aneurisma de artérias viscerais 6 2500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 5 1400 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 5 1500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906075 Aneurismas - outros 4 1200 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais 7 2500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906113 Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria 4 1400 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906121 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica 5 1700 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica 5 1400 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906148 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica 6 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906156 Artéria renal bilateral revascularização 6 2500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM 1 150 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30906172 Correção das dissecções da aorta 7 2500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca 6 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906199 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado 6 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral 5 1400 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906210 Ligadura de carótida ou ramos 3 800 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906229 Ponte aorto-bifemoral 6 2500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906237 Ponte aorto-biilíaca 6 2600 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 5   Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral 5 1400 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906261 Ponte axilo-bifemoral 6 1700 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906270 Ponte axilo-femoral 5 1400 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906288 Ponte distal 5 1600 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal 5 1400 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada 4 1300 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 5 1300 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906326 Ponte subclávio bifemoral 7   Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906334 Ponte subclávio femoral 6   Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906342 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos 6 2500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 3 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 4   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 5 1400 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906393 Reoperação de aorta abdominal 7 3000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906407 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica 6 1500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906415 Revascularização aorto-femoral - unilateral 5 1400 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906423 Revascularização arterial de membro superior 6 1400 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 6 2083 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906440 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar 5 1800 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo 4 1200 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica 6 2000 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 5   Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907020 Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros 5 1400 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 5 1300 Racionalização   cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907047 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo 6 1750 Racionalização   Cópia do laudo da arteriografia ou angiotomografia ou angiornm ou ecodoppler e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) 0 100 Racionalização   cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907080 Implante de filtro de veia cava 4 1200 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior 4 1400 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907101 Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) 4 1300 Racionalização   cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907110 Trombectomia venosa 4 1400 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso 4   Racionalização   cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros 5 1400 Racionalização   Relatório Médico detalhado e/ou doppler e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 3 800 Racionalização   Relatório Médico detalhado e/ou doppler e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30907152 Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório 0   Racionalização   Relatório Médico detalhado e/ou doppler 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca 7 3000 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto 4 1100 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30908035 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana 6 2000 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 4 1200 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30908051 Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical 7 2500 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30908060 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo 6 1800 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30908078 Fístula arteriovenosa direta 2 500 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30908086 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos 7 3000 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30908094 Fístula arteriovenosa dos membros 4 1200 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 2   Racionalização   Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30909023 Hemodiálise contínua (12h) 0 300 Racionalização   Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 0 200 Racionalização   Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30909139 Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração 0   Racionalização   Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30909147 Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas 0   Racionalização   Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal 7   Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 6   Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal 7   Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 7 3000 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea 6 3000 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca 7 3000 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910072 Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais 7   Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910080 Embolectomia ou tromboembolectomia arterial 4 1100 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos 5   Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 7   Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas 5 1300 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910129 Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral 4 1100 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910137 Lesões vasculares intra-abdominais 6 2100 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas 7 2500 Racionalização   Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911028 Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911036 Biópsia endomiocárdica 4 800 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911044 Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica 4 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911052 Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio 4 1250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911060 Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar 4 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911079 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia 4 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911087 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911095 Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos 4 850 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 4 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911125 Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) 5 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911133 Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911141 Estudo ultrassonográfico intravascular 4 950 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30911176 Mapeamento elerofiosiológico cardíaco convencional 3   Racionalização   Justificativa Clínica, Holter e ECG e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) 5 1500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912032 Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent 5 1500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) 3 1300 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912059 Atriosseptostomia por balão 4 800 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912067 Atriosseptostomia por lâmina 5 800 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912075 Emboloterapia 5 1450 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912083 Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica 3 300 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912091 Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia 5 1050 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912105 Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) 5 1500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas 3 818 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos 5 1450 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912130 Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares 5 966 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912148 Oclusão percutânea do canal arterial 5 1450 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912180 Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico) 6 1500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912199 Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) 4 1500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares 5 1300 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 5   Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa 4 1300 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal 4 1350 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912261 Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent 5   Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30912288 Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia 4   Racionalização   Justificativa Clínica, RX, Ecocardiograma, e/ou Cateterismo e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnética e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30913012 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas 3 400 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30913020 Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) 0   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30913047 Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) 5 1450 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30913055 Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas 0 500 Racionalização   Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 0   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 0 180 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 0 180 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 0   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30913128 Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 0 400 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 2   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 2   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914019 Anastomose linfovenosa 4 1200 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico 4 800 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 5 950 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914051 Linfadenectomia cervical 4   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914060 Linfadenectomia pélvica 4 1450 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 6 2000 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914086 Linfangioplastia 4 1100 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914094 Linfedema - ressecção total 5 1400 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914108 Linfedema genital - ressecção 4 1200 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914116 Marsupialização de linfocele 4 833 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914124 Punção biópsia ganglionar 0   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 30914132 Linfedema - ressecção parcial 4 900 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica 5 3000 Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 7   Racionalização   Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30914167 Marsupialização laparoscópica de linfocele 5 1666 Racionalização   Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30915015 Correção cirúrgica das arritmias 5 2000 Racionalização   Relatório Médico detalhado e laudo de holter e/ou estudo eletrofisiológico. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30915023 Drenagem do pericárdio 4 800 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo ou imagem do laudo do ecocardiograma ou rx 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30915031 Pericardiocentese 2 250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou rx 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 4 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou cateterismo e/ou rx 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 4   Racionalização   Relatório Médico detalhado e laudo ou imagem do laudo do ecocardiograma ou rx e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou cateterismo e/ou rx e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total 6 1450 Racionalização   Relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30917018 Biópsia do miocárdio 4 800 Racionalização   Relatorio Médico detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou tomografia e/ou ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou cateterismo e/ou rx e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30917042 Retirada de tumores intracardíacos 6   Racionalização   Relatorio Médico detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou tomografia e/ou ressonância. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30918014 Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem sensibilização farmacológica 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30918022 Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogênicos por técnica eletrofisiológica com ou sem provas farmacológicas 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30918030 Mapeamento eletroanatômico tridimensional (com diretriz definida pela ANS - nº 53) 3   Racionalização   Laudo do holter + história clínica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 30918081 Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas complexas ( brilação atrial, taquicardia ventricular com modi cação de cicatriz, taquicardias atriais macrorrentrantes com modi cação de cicatriz), por energia de radiofrequência 7   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001017 Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico 6 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001025 Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico 5 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001033 Autotransplante com microcirurgia 7 2500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 7 2083 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 7 1875 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 5 1250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 5 1250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001084 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica 6 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia 7 2500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001106 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001114 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica 6 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001149 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica 6 1250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001157 Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia 7 3200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico 6 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001181 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 5 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001190 Tunelização esofágica 3 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001203 Esofagorrafia cervical 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001211 Esofagorrafia torácica 4 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001220 Esofagostomia 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 4 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001246 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia 7 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001262 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) 5 1200 Racionalização   Relatorio médico detalhado, endoscopia, phmetria e manometria 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001270 Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino 7 2000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001289 Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino 7 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) 6 2000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia computadorizada. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001319 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001335 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31001360 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002013 Colocacao de banda gastrica (com diretriz definida pela ANS - nº 16) 5   Racionalização   Comprovação do IMC alterado, relatório do endocrinologista, relatório do psicólogo; registro da evidência de falha do tratamento nos últimos 2 anos e obesidade há mais 5 anos. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002021 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) 4 1400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 5 1600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 6 1250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002056 Gastrostomia confecção / fechamento 3 600 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 5 1700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 4 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002099 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia 6 1667 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002102 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia 6 1583 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 6 2333 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002129 Gastrectomia total via abdominal 6 2000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002137 Gastroenteroanastomose 3 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002145 Gastrorrafia 3 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002153 Gastrotomia com sutura de varizes 5 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada 4 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 3 600 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002196 Piloroplastia 3 750 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002218 Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz definida pela ANS - nº 27) 7 2000 Racionalização   Comprovação do IMC alterado, relatório do endocrinologista, relatório do psicólogo; registro da evidência de falha do tratamento nos últimos 2 anos e obesidade há mais 5 anos. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 5 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002250 Vagotomia com operação de drenagem 3 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002269 Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) 5 1083 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal 4 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002285 Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 16) 6   Racionalização   Comprovação do IMC alterado, relatório do endocrinologista, relatório do psicólogo; registro da evidência de falha do tratamento nos últimos 2 anos e obesidade há mais 5 anos. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002390 Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 27) 7   Racionalização   Comprovação do IMC alterado, relatório do endocrinologista, relatório do psicólogo; registro da evidência de falha do tratamento nos últimos 2 anos e obesidade há mais 5 anos. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31002412 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) 6 3000 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003028 Amputação do reto por procidência 3 1200 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior 5 1800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003044 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal 6 1600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003060 Anorretomiomectomia 5 400 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003079 Apendicectomia 3 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico 3 1350 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 4 950 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 4 700 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico 4 700 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 4 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 6 2500 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003141 Cirurgia de acesso posterior 6 1500 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico 4 800 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003168 Colectomia parcial com colostomia 6 1500 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003176 Colectomia parcial sem colostomia 5 1500 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose 6 2500 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003192 Colectomia total com ileostomia 6 1500 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003206 Colocação de sonda enteral 0 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31003214 Colostomia ou enterostomia 3 800 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003230 Colotomia e colorrafia 4 800 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003249 Distorção de volvo por laparotomia 3 800 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003257 Distorção de volvo por via endoscópica 2 300 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003265 Divertículo de Meckel - exérese 4 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003273 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico 4 900 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003281 Enterectomia segmentar 4 950 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) 3 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico 5 1200 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003311 Enteropexia (qualquer segmento) 3 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003320 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) 3 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003338 Esporão retal - ressecção 4 550 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico 5 2000 Racionalização   Relatorio Médico detalhado e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e/ou anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003354 Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico 6 2500 Racionalização   Relatorio Médico detalhado e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e/ou anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003362 Fecaloma - remoção manual 2 250 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 3 550 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003389 Fixação do reto por via abdominal 3 1200 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico 4 950 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003427 Invaginação intestinal - ressecção 5 950 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003435 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico 3 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico 4 700 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico 5 1300 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico 4 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico 4 700 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003494 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico 4 1100 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003508 Piloromiotomia 3 550 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003516 Procidência do reto - redução manual 2 150 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31003524 Proctocolectomia total 6 2500 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal 6 3000 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003540 Ressecção total de intestino delgado 4 1000 Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003559 Retossigmoidectomia abdominal 5 1800 Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal 3 300 Racionalização   Justificativa Clínica e anátomo patológico e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003575 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 5   Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003630 Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003664 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia 5   Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003702 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003770 Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004016 Abscesso anorretal - drenagem 2 250 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 2 208 Racionalização   relatorio médico detalhado e laudo de tomo ou ultrassom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004032 Cerclagem anal 3 250 Racionalização   Justificativa Clínica e manometria anorretal 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004040 Corpo estranho do reto - retirada 2 150 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31004059 Criptectomia (única ou múltipla) 1   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 2 100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 2 600 Racionalização   Justificativa Clínica e manometria anorretal 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 1 400 Racionalização   Justificativa Clínica e manometria anorretal 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004091 Excisão de plicoma 1   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 1 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004113 Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal 4 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 2 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004130 Fistulectomia anal em ferradura 2 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, RX e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004148 Fistulectomia anal em um tempo 2 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 1 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, RX e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004164 Fistulectomia perineal 2 500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 0 100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004199 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) 0 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31004202 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 3 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004210 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal 2 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004229 Lesão anal - eletrocauterização 2 200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004237 Papilectomia (única ou múltipla) 1   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal 2 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e retossigmoidosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) 2 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004270 Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) 5 1500 Racionalização   Justificativa Clínica e manometria anorretal 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004288 Reconstrução total anoperineal 6 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, colonoscopia e /ou anátomo- patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004300 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) 2   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004318 Trombose hemorroidária - exérese 2 150 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico 1 250 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31004334 Esfincterotomia - ânus 0   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) 3 750 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática 6 3000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico 6 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005063 Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) 3 208 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e anátomo patológico e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005071 Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) 3 250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e anátomo patológico e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005080 Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia 5 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, anátomo- patológico e laudo do exame de imagem realizado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005101 Colecistectomia com colangiografia 5 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva 5 1400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005128 Colecistectomia sem colangiografia 4 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005136 Colecistojejunostomia 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005144 Colecistostomia 3 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005152 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005160 Colédoco ou hepaticoplastia 5 1800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005179 Colédoco-duodenostomia 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005195 Coledocoscopia intra-operatória 4 240 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005209 Derivação porto sistêmica 6 3000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005217 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia 6 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005225 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005233 Desvascularização hepática 4 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005241 Drenagem biliar trans-hepática 4 1300 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005250 Enucleação de metástases hepáticas 4 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005268 Enucleação de metástases, por metástase 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005276 Hepatorrafia 4 1000 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005284 Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares 6 1700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005292 Lobectomia hepática direita 6 2200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005306 Lobectomia hepática esquerda 6 2200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005314 Papilotomia transduodenal 4 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 3   Racionalização   llaudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005330 Radioablacao / termoablacao de tumores hepaticos (com diretriz definida pela ANS - nº 1) 3   Racionalização   Laudo de RM + justificativa contendo o estadiameto da doença 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia 6 1750 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005373 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia 6 3000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005381 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia 5 2500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005390 Segmentectomia hepática 5 1800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005403 Sequestrectomia hepática 6 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005420 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares 6 3000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005438 Trissegmentectomias 6 3000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 5 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005454 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia 5   Racionalização   laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm), opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005543 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx- colangiografia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005551 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx- colangiografia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005560 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005586 Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005632 Punção hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopia 5   Racionalização   laudo do exame realizado e/ou imagem ( rx ou usom ou tomografia ou rm), opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005640 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 01) 5   Racionalização   Laudo de RM + justificativa contendo o estadiameto da doença 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005659 Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopia 7   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005667 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia 5 917 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida 3 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006035 Enucleação de tumores pancreáticos 5 917 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006043 Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) 6 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, curva glicêmica e exame de imagem realizado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço 5 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 7 3000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006086 Pancreato-enterostomia 4 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006094 Pancreatorrafia 4 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) 3 750 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) 4 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006175 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31006183 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31007015 Biópsia esplênica 2 250 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31007023 Esplenectomia parcial 4 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31007031 Esplenectomia total 4 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31007040 Esplenorrafia 4 1000 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
TIPO Código Descrição Porte Anestésico Qtde. UT Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Prazo Executora Prazo Origem Prazo Total
HM 31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31008011 Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) 0 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31008020 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento 0 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31008038 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente 0 1800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31008054 Epiploplastia 3 500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31008062 Implante de cateter peritoneal 2 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31008070 Instalação de cateter Tenckhoff 2   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 2 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 2 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009026 Biópsia de parede abdominal 1 120 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 2 550 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009050 Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 2 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou usom e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009077 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada 4 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009085 Herniorrafia crural - unilateral 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009093 Herniorrafia epigástrica 2 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009107 Herniorrafia incisional 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral 2 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009131 Herniorrafia lombar 3 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009140 Herniorrafia recidivante 3 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada 3 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009166 Herniorrafia umbilical 2 650 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009174 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão 4 800 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese 5 1450 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009220 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009239 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico 3 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009247 Paracentese abdominal 1 150 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31009255 Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo 6 2000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009263 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) 2 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 3 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009280 Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico 2 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009298 Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) 3 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009310 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009328 Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009352 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia 5 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 2   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 3 600 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea 3 250 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101038 Adrenalectomia unilateral 6 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 4 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101062 Autotransplante renal unilateral 8 2917 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral 3 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 1 200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101097 Endopielotomia percutânea unilateral 5 1458 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101100 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico 5 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101127 Lombotomia exploradora 3 650 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 5 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101160 Nefrectomia parcial unilateral 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 6 2500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101186 Nefrectomia radical unilateral 5 1600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101194 Nefrectomia total unilateral 5 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 6 2500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 5 2083 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 4 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 4 833 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 4 417 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 6 2500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101283 Nefropexia unilateral 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral 3 650 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101313 Nefrostomia percutânea unilateral 3 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral 6 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101356 Pielolitotomia unilateral 3 900 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101364 Pieloplastia 5 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101372 Pielostomia unilateral 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101380 Pielotomia exploradora unilateral 3 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101399 Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) 2 200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101402 Punção biópsia renal percutânea 0 200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101410 Revascularização renal - qualquer técnica 6 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101437 Transuretero anastomose 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101453 Tumor renal - enucleação unilateral 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico 6 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral 7 2917 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101534 Pielolitotomia laparoscopica unilateral 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101542 Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101550 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101569 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 1 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 1 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102034 Cateterismo ureteral unilateral 2 130 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 3 625 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 2 833 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 3 1167 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral 3 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102085 Dilatação endoscópica unilateral 1 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico - unilateral 5 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102107 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) 4 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102115 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) 4 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102123 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102131 Meatotomia endoscópica unilateral 1 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral 5 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 5 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102239 Transureterostomia 3 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102247 Ureterectomia unilateral 3 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto 3 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico - unilateral 3 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102271 Ureteroileocistostomia unilateral 7 1667 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral 5 1250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102298 Ureterólise unilateral 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102301 Ureterolitotomia unilateral 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 4 833 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 4 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102344 Ureteroplastia unilateral 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 5 1875 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral 5 2292 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral 6 2000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 5 1167 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 5 1167 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102425 Ureterostomia cutânea unilateral 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral 4 1458 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102441 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral 4 1333 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102450 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral 4 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102468 Ureteroureterocistoneostomia 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102476 Ureteroureterostomia unilateral 4 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102530 Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral 6 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31102590 Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico - unilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 122) 4   Racionalização   Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103014 Ampliação vesical 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103022 Bexiga psóica - tratamento cirúrgico 3 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103049 Biópsia vesical a céu aberto 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica 5 667 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103065 Cistectomia parcial 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 6 1600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103081 Cistectomia total 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103090 Cistolitotomia 2 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 3 833 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103111 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 3 417 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) 4 850 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 3 1250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103154 Cistoplastia redutora 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103162 Cistorrafia (trauma) 3 500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103170 Cistostomia cirúrgica 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103197 Cistostomia por punção com trocater 1 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica 3 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103235 Corpo estranho - extração endoscópica 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103243 Diverticulectomia vesical 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) 5 1800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico 6 2000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 4 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico 4 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal 5 1042 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103340 Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo 4 833 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103367 Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103375 Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) 4 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 2 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103405 Punção e aspiração vesical 1 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari 5 1250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical 1 80 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser 4 1042 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103464 Vesicostomia cutânea 4 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103472 Retirada endoscópica de duplo J 2 300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103480 Neobexiga cutânea continente 7 2500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103499 Neobexiga retal continente 7 2500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103502 Neobexiga uretral continente 7 2500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103529 Cistectomia parcial laparoscopica 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103537 Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero) 7   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103561 Cistolitotripsia a laser 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31103596 Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina butolínica (com diretriz definida pela ANS - nº 73) 3   Racionalização   Laudo da urodinamica + historia clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 1 120 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104029 Biópsia endoscópica de uretra 1 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104045 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica 1 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 2 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104061 Eletrocoagulação endoscópica 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104070 Esfincterotomia - uretra 2 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 4 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 4 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104118 Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo da urodinâmica, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104126 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e ureterocistosCópia opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) 3 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e ureterocistosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104142 Meatotomia uretral 1 120 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e ureterocistosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 4 1100 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104169 Ressecção de carúncula 1 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem ou ureterocistosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104177 Ressecção de válvula uretral posterior 3 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem ou ureterocistosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104185 Tumor uretral - excisão 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem ou ureterocistosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104193 Uretroplastia anterior 3 700 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104207 Uretroplastia posterior 3 950 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104215 Uretrostomia 1 400 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104223 Uretrotomia interna 1 400 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral 3 400 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104240 Uretrectomia total 3   Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104274 Incontinência urinária masculina sling (com diretriz definida pela ANS - nº 48) 5   Racionalização   Laudo de urodinâmica + história clínica com evidência de falha do tratamento. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104282 Incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48) 5   Racionalização   Laudo de urodinâmica + história clínica com evidência de falha do tratamento. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31104290 Retirada e/ou substituição de implante no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48) 4   Racionalização   Laudo de urodinâmica + história clínica com evidência de falha do tratamento. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31201024 Abscesso de próstata - drenagem 2 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos 1 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 2   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31201067 Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação 2 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese 3 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31201105 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação 3 120 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31201113 Prostatavesiculectomia radical 6 1750 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31201121 Prostatectomia a céu aberto 5 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31201130 Ressecção endoscópica da próstata 5 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 7   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31202012 Biópsia escrotal 1 80 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31202020 Drenagem de abscesso - escroto 1 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31202039 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31202047 Exérese de cisto escrotal 1 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31202063 Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal 3 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203019 Autotransplante de um testículo 6 1600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203027 Biópsia unilateral de testículo 2 150 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 2 250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203051 Implante de prótese testicular unilateral 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203060 Orquidopexia unilateral 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203078 Orquiectomia unilateral 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203086 Punção da vaginal 1 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31203094 Reparação plástica (trauma) 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203116 Tumor de testículo - ressecção 5 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnóstico. Exames e tratamento realizado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31204015 Biópsia de epidídimo 1 120 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31204023 Drenagem de abscesso - epidídimo 1 120 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31204031 Epididimectomia unilateral 2 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31204040 Epididimovasoplastia unilateral 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 5 1250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31204066 Exérese de cisto unilateral 1 250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31205011 Espermatocelectomia unilateral 1 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 1 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31205046 Vasectomia unilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 12) 1 200 Racionalização   Justificativa contendo os seguintes itens: a. homens com capacidade civil plena;\nb. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31205070 Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz definida pela ANS - nº 12)     Racionalização   Justificativa contendo os seguintes itens: a. homens com capacidade civil plena;\nb. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206018 Amputação parcial 2 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206026 Amputação total 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206034 Biópsia peniana 1 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 1 120 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206069 Emasculação 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206077 Epispadia - reconstrução por etapa 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206085 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico 4 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 3 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206107 Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico 4 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico 4 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico 4 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206158 Neofaloplastia - por estágio 4 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206166 Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio 6 1400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica 2 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31206182 Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico 4 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância 5 950 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206204 Plástica de corpo cavernoso 4 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206212 Plástica do freio bálano-prepucial 1 120 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206220 Postectomia 2 250 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206247 Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206255 Reimplante do pênis 6 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31206263 Revascularização peniana 6 1750 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31301010 Bartolinectomia unilateral 1 200 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31301029 Biópsia de vulva 1 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31301037 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) 0 100 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 1 250 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31301053 Clitoroplastia 4 950 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, anátomo patológico e exame de imagem realizado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31301070 Exérese de glândula de Skene 1 150 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31301088 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) 3 150 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 31301096 Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica 1 200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 1 120 Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin 1 150 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31301126 Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) 5 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, anátomo patológico e exame de imagem realizado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31301134 Vulvectomia simples 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302017 Biópsia de vagina 1 120 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31302025 Colpectomia 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302033 Colpocleise (Lefort) 2 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302041 Colpoplastia anterior 2 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 3 400 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302068 Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal 3 400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302076 Colpotomia ou culdocentese 1 250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302084 Exérese de cisto vaginal 1 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302092 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 1 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 4 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302114 Himenotomia 1 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 6 725 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31302130 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) 0   Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
HM 31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 2   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303021 Biópsia do colo uterino 1 120 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31303030 Biópsia do endométrio 2 120 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303056 Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino 1 200 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303064 Dilatação do colo uterino 1 150 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303072 Excisão de pólipo cervical 1 200 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31303080 Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via 4 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303102 Histerectomia total - qualquer via 5 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303110 Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) 6 1750 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303129 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303145 Miomectomia uterina 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303153 Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) 3 400 Racionalização   Justificativa Clínica e laudo de anatomo patologico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303161 Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e anátomo patológico e/ou Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303170 Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho 4 430 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303188 Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias 4 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303196 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) 0 100 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31303200 Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303218 Histerectomia total laparoscopica 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303226 Histerectomia total laparoscopica ampliada 7   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303234 Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303250 Miomectomia uterina laparoscopica 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303285 Histerectomia puerperal 5 1000 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303307 Retirada de DIU por histeroscopia 4   Racionalização   Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
HM 31303315 Curetagem uterina pós-parto 0   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31303323 Histerectomia pós-parto 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31304010 Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubárica convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 11) 3   Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31304028 Neossalpingostomia distal 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, histerosalpingografia e/ou Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31304036 Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) 4 1100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, histerosalpingografia e/ou Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, histerosalpingografia e/ou Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31304052 Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubárica laparoscópica) (com diretriz definida pela ANS - nº 11) 5   Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31304079 Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31305024 Translocação de ovários 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31305032 Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31306012 Correção de defeito lateral 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31306020 Correção de enterocele 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31306039 Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica 3 900 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31306047 Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia 1 200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31306071 Seio urogenital - plástica 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307019 Câncer de ovário (Debulking) 4 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e anátomo patológico e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307027 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica 3 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 3 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes 3 500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307060 Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) 4 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307078 Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307086 Ligadura de veia ovariana 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307094 Ligamentopexia pélvica 5 550 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307108 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307116 Omentectomia 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 4   Racionalização   Imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas 4 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307140 Secção de ligamentos útero-sacros 4 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307159 Cancer de ovario (Debulking) laparoscopica 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307167 Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307183 Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopica 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307205 Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise 5 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307248 Omentectomia laparoscopica 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 0 100 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento 2 350 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31309038 Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana) 2 130 Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
HM 31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 2 350 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309054 Cesariana 5 800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309062 Curetagem pós-abortamento 2 350 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309089 Gravidez ectópica - cirurgia 4 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309097 Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto 5 500 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309100 Inversão uterina aguda - redução manual 3 250 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico 3 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309127 Parto (via vaginal) 5 1000 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309135 Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) 3 250 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309151 Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) 2 200 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309178 Versão cefálica externa 0   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica 5   Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309208 Cesariana com histerectomia 5 1300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31309232 Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto 5   Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo 5 1300 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica 7 2500 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 5 1250 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401058 Derivação ventricular externa 5 1000 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401066 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos 6 1667 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401074 Hipofisectomia por qualquer método 6 1667 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401082 Implante de cateter intracraniano 5 550 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo (com diretriz definida pela ANS - nº 38) 6 1300 Racionalização   Laudo de RM + eletroencefalograma + reçatório médico com os últimos 12 meses de evolução da doença + avaliação do neuropsiquiatra. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz definida pela ANS - nº 37) 6 2500 Racionalização   Relatório médico contendo os medicamentos utilizados + relatório do fisioterapeuta comprovando ausência de melhora da dor e período mínimo de 6 meses de tratamento. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401112 Implante estereotaxico de cateter para braquiterapia 6 2917 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401120 Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz definida pela ANS - nº 45) 5 1667 Racionalização   História clínica detalhada + drogas utilizadas. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401139 Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção 5 1250 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401147 Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção 5 1250 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 7 3000 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 7   Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 7 3500 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela 3 100 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401201 Ressecção de mucocele frontal 5 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 3   Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401236 Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões 6 2000 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401244 Terceiro ventriculostomia 4 500 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401252 Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz definida pela ANS - nº 72) 6 2917 Racionalização   Laudo do eletroencefalograma + história clínica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 6 1400 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 6 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401287 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia 7 2083 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 5 1200 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 5 1000 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 6   Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401341 Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar 4   Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 5   Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401368 Craniectomia para tumores cerebelares 4   Racionalização   Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31401376 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia 4 900 Racionalização   Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz definida pela ANS - nº 17) 6 2500 Racionalização   Laudo do anátomo patológico e comprovação do tratamento da neoplasia ou história clínica da espasticidade com justificativa da indicação do procedimento. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31402020 Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia (com diretriz definida pela ANS - nº 55) 6 2500 Racionalização   Laudo de RM + história clínica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31402038 Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) 2   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403018 Biópsia de nervo 1 300 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403026 Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos 2 150 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403034 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento 4 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403042 Enxerto de nervo 4 1300 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) 6 1450 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) 6 1450 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 6 1500 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403085 Enxerto interfascicular 5 1300 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 5 1500 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403107 Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular 5 1300 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos 4 850 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) 3 800 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403131 Extirpação de neuroma 2 200 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403140 Implante de gerador para neuroestimulação (com diretriz definida pela ANS - nº 39) 2 833 Racionalização   Laudo do eletroencefalograma + laudo de RM de crânio. Para incontinência urinária, laudo da urodinâmica e para incontinência fecal, laudo do defecograma. Para as incontinências, comprovação do tratamento fisioteráfico (biofeedback), avaliação psicológica, avaliação do nutricionista quando incontinência fecal. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403158 Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgico 3 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403166 Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal 6 2917 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403174 Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões 7 2000 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise 5 1700 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403204 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo 4 800 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403212 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos 4 1000 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403220 Microneurólise múltiplas 4 900 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403239 Microneurólise única 3 700 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403255 Microneurorrafia de dedos da mão 4 900 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 5 1200 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403271 Microneurorrafia única 4 1000 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403280 Neurólise das síndromes compressivas 3 550 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 2 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403310 Ressecção de neuroma 3 200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403336 Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método (com diretriz definida pela ANS - nº 62) 5 833 Racionalização   Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403344 Simpatectomia 5 600 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional, perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403352 Transposição de nervo 2 300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da eletroneuromiografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403360 Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) 5 1250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 6   Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme e conforme Manual de Intercâmbio Nacional e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31403387 Neurotomia 6 400 Racionalização   Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos 6 1800 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio 6 2083 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da eletroneuromiografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31404030 Tratamento de nevralgia do trigêmeo por técnica percutânea - qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar código correspondente) (com diretriz definida pela ANS - nº 62) 4   Racionalização   Laudo de RM + laudo de eletroneuromiografia + história clínica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo 2 80 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31405029 Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método 2 833 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia) Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31405037 Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico 5 600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31501010 Transplante penetrante da córnea 5 2000 Racionalização   Relatório médico detalhado e registro no sistema nacional de transplante (rgct) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31501028 Retirada para transplante - córnea   1500 Racionalização   Relatório médico detalhado e registro no sistema nacional de transplante (rgct) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31506011 Transplante renal (receptor) 7 3500 Racionalização   Relatório médico detalhado e registro no sistema nacional de transplante (rgct) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31506038 Nefrectomia em doador vivo - para transplante 5 1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo - para transplante 6   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31601014 Acupuntura por sessão 0 160 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602029 Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural 1   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602037 Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico 4   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 2   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco 2   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar 2   Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602070 Bloqueio anestésico simpático 3 175 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 2   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local 2   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602118 Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares 1   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602134 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602142 Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 2   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602177 Bloqueio simpático por via venosa 1   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602185 Estimulação elétrica transcutânea (com diretriz definida pela ANS- nº 24) 1 167 Racionalização   Justificativa contendo a história clínica/ indicação médica. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602207 Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602223 Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova 2   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica 2   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista 3   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia 3   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia 2   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada 2   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética 3   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia 3   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31602304 Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos 1   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31602312 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares 1   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear 2   Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 31602339 Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor 2   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica     Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de laringoscopia e ou exame de imagem e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202046 Biópsias por laparoscopia   180 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202054 Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico   400 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202062 Cecostomia     Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de colonoscopia e ou exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202089 Colagem de fistula por via endoscopica     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica   500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica   500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202119 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica   1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia e/ou colangiografia ou outro exame de imagem realizado, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica   708 Racionalização   Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia), opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202143 Descompressão colônica por colonoscopia   600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de colonoscopia e ou exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202151 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério   708 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de exame de imagem realizado e/ou borncosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração   417 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica   417 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno   280 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202194 Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia   380 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo   580 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de colonoscopia e ou exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia   380 Racionalização   Imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha     Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia e ou exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202259 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno   280 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202267 Estenostomia endoscópica   580 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia e ou exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202283 Gastrostomia endoscópica   580 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202305 Hemostasia térmica por endoscopia     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202313 Hemostasias de cólon   380 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia e ou exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202348 Introdução de prótese no esôfago   580 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202356 Jejunostomia endoscópica   1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202364 Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma   500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível)   300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma   400 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 40202410 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rigido)   320 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal   500 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno   500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202470 Mucosectomia     Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia   120 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática   1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da colangiografia ou colangio-rm ou colangiopancreatografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática   1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da colangiografia ou colangio-rm ou colangiopancreatografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202518 Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar)   1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da colangiografia ou colangio-rm ou colangiopancreatografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202526 Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático   1300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da colangiografia ou colangio-rm ou colangiopancreatografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202534 Passagem de sonda naso-enteral   340 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 40202542 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos)   600 Baixo Risco 1   imediato imediato imediato
HM 40202550 Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos)   480 Baixo Risco 1   imediato imediato imediato
HM 40202569 Retirada de corpo estranho do cólon   430 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202577 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno   330 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico   625 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia   450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago   200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202623 Traqueostomia por punção percutânea     Racionalização   Relatório Médico detalhado justificando a utilizacao da protese, conforme regras do Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise   708 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202640 Uretrotomia endoscópica   300 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar     Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de colonoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia     Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202704 Colonoscopia com estenostomia     Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202712 Colonoscopia com mucosectomia     Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia     Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor   600 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e tomografia ou nasofibrolaringoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40309150 Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 40309169 Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano   50 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar)   30 Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
HM 40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento)     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40402037 Sangria terapêutica   75 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 2 150 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40403076 Coleta de medula óssea para transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 3 1250 Racionalização   Laudo do leucograma + história clínica detalhada. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40404021 Aférese para paciente ABO incompatível     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40808220 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base)     Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40808238 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base)     Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 40808246 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base)     Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40808254 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem)     Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40808262 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem)     Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40809153 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base)   230 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base)   230 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 40809170 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base)   230 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40809188 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base)   230 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813029 Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) - metodo intervencionista / terapeutico por imagem (com diretriz definida pela ANS - nº 1) 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813037 Ablacao percutanea de tumor osseo (qualquer metodo) 5   Racionalização   Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. CÓDIGO EXCLUSIVO PARA OSTEOMA OSTEÓIDE. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 5 982 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico 5 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813126 Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813150 Angioplastia de tronco venoso 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813169 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813177 Angioplastia transluminal percutânea 5 818 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813185 Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico 5 1708 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813215 Colocação de stent aórtico 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
TIPO Código Descrição Porte Anestésico Qtde. UT Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Prazo Executora Prazo Origem Prazo Total
HM 40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath 2 300 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
HM 40813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP 5 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813266 Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813274 Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813282 Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813290 Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio 5 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico 5 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813320 Colocação de stent biliar 3 1159 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813339 Colocação de stent renal 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical 5 1382 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813355 Colocação percutânea de stent vascular 5 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e Relatório Médico detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 5 982 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e Relatório Médico detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e Relatório Médico detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e Relatório Médico detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX 3 1200 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural 2 714 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 2   Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 3   Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 3   Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 3   Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 3   Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático 3 714 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813487 Drenagem percutânea de via biliar 3 803 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813495 Drenagem percutânea de cisto renal 3 401 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 3   Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 3   Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813525 Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 3 714 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813533 Drenagem percutânea não especificada 3 714 Racionalização   Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813541 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso 6 1250 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813550 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso 6 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813568 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso 6 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813576 Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso 6 1500 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813584 Embolização para tratamento de epistaxe 5 1382 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813592 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 5 1159 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 5 982 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813614 Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação 5 1000 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 2 1561 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813630 Embolização de hemorragia digestiva 5 982 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813649 Embolização de ramo portal 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813657 Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação 5 982 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813673 Embolização para tratamento de impotência 5 960 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813681 Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico 5 982 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813690 Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria 5 966 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia 5 982 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813711 Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso 3 966 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso 5 1417 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso 3 1333 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813746 Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações (com diretriz definida pela ANS - nº 23) 5 1000 Racionalização   Laudo de US e justificativa detalhada da indicação do procedimento. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813754 Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele 3 580 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 5 1382 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo 5 982 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 5 818 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813819 Embolização de tumor não especificado 5 750 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 2   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 2 750 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813843 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC 3 982 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 3 750 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 5 847 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813886 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 3 401 Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813894 Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813916 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático 5 700 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial 5 818 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813932 TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal 7 1583 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813940 Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813959 Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma 5 1333 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou cintilografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40813991 Trombectomia mecânica venosa 3 1450 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou cintilografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 3 982 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814033 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814041 Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos 5   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814068 Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC 5 982 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814076 Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC 5 936 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 5 1561 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814092 Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) 5 1083 Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814106 Discografia 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US 4   Racionalização   Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814130 Sinusografia (abscessografia) 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814149 Paracentese orientada por RX ou US 0   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814157 Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) 0 308 Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM 3   Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 40902110 Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base)     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 41002032 Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base)     Racionalização   Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 41301137 Dermatoscopia (por lesão)     Racionalização   Relatório Médico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
HM 41301234 Fotodermatoscopia (por lesão)     Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

SADT
TIPO Código Descrição Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Prazo Executora Prazo Origem Prazo Total
SADT 20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (com diretriz definida pela ANS - nº 56) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 20102070 Tilt Teste (com diretriz definida pela ANS - nº 67) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do Teste. Informar: histórico de Síncope Recorrente; Síncope de origem indetermidada; Doença Cardíaca conhecida ou suspeita; componente neurocardiogênico; uso de medicamentos; contínuos; Histórico Familiar. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 20103018 Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103069 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103077 Ataxias Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103093 Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103131 Biofeedback com EMG Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103182 Desvios posturais da coluna vertebral Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103190 Disfunção vésico-uretral Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103204 Distrofia simpático-reflexa Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103212 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103247 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103255 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103263 Hemiparesia Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103271 Hemiplegia Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103298 Hipo ou agenesia de membros Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103310 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103328 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103344 Miopatias Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103379 Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Racionalização   Justificativa Clinica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 20103387 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103395 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103409 Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103417 Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103425 Paralisia cerebral Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103468 Parkinson Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103476 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103484 Patologia osteomioarticular em um membro Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103522 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103530 Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103565 Processos inflamatórios pélvicos Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback Racionalização   Estudo urodinamico e relatorio medico detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103662 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103670 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103697 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103719 Sinusites Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20103727 Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) Racionalização   Justificativa Clinica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 20103743 Exercícios de pleóptica Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 20104014 Actinoterapia (por sessão) Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
SADT 20104235 Terapia inalatória - por nebulização Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz definida pela ANS - nº 64) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo o tipo de neoplasia que se pretende tratar. Informar: esquemas terapeuticos já realizados; cirurgia(s) associada(s) a neoplasia que se pretende tratar. Laudo de exame de Anátomo Patológico indicando o diagnóstico atual da neoplasia. Laudo de exames de imagens "se houver". 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 20105037 Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina (com protocolo de utilização definido pela ANS) Racionalização   Relatório médico informando data do ostomia e/ou do uso da sonda vesical de demora 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 20202016 Cardiotocografia anteparto Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 20202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 20202059 Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 20203012 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica Baixo Risco 40   Imediato imediato Imediato
SADT 20203020 Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20203047 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 20203063 Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa Baixo Risco 30   Imediato imediato Imediato
SADT 20203071 Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa Baixo Risco 30   Imediato imediato Imediato
SADT 40101010 ECG convencional de até 12 derivações Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40101029 ECG de alta resolução Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40101037 Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40101045 Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40101053 Variabilidade da frequência cardíaca Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40101061 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40102025 Manometria computadorizada anorretal Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40102033 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40102041 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40102050 Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40102068 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40102076 Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40102084 pH-metria esofágica computadorizada com um canal Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40102092 pH-metria esofágica computadorizada com dois canais Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40102106 pH-metria esofágica computadorizada com três canais Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40102122 pH-metria gástrica de 24 horas com quatro canais Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40102130 pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40103056 Potencial evocado estacionário (Steady State) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) (com diretriz definida pela ANS - nº 5) Racionalização   Relatório médico com histórico, idade e a necessidade de realização do exame e avaliação audiológica básica prévia. 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40103137 Campimetria computadorizada - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40103170 EEG de rotina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103188 EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Racionalização   Cópia do laudo do exame de: Eletroencefalograma de rotina, ressonancia magnetica e relatório médico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40103200 Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) Racionalização   Cópia do laudo do exame Eletroencefalograma de rotina e relatório médico 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40103234 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103242 Eletro-oculografia - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40103250 Eletro-retinografia - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40103269 Eletrococleografia (Ecochg) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103277 Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40103285 Eletroglotografia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103307 Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103315 Eletroneuromiografia de MMII Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103323 Eletroneuromiografia de MMSS Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103374 EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103404 Espectrografia vocal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103412 Gustometria Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103439 Impedanciometria - timpanometria Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103447 Método de Proetz (por sessão) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103463 Otoemissões evocadas transientes Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103510 Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103544 Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103560 Potencial evocado - P300 Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103579 Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103587 Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103617 Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103625 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103633 Potencial evocado visual (PEV) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103641 Provas de função tubária Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103650 Registro do nistagmo pendular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103668 Rinomanometria computadorizada Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103714 Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) Racionalização   Justificativa Clinica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103730 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40103757 Vídeo-eletrencefalografia contínua NÃO invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) Racionalização   Justificativa Clínica e cópia de laudo de EEG 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40103803 Avaliação da função auditiva central (com diretriz definida pela ANS - nº 5) Racionalização   Relatório médico com histórico, idade e a necessidade de realização do exame e avaliação audiológica básica prévia. 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40103870 Potencial evocado do nervo trigêmeo Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40103889 Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 5) Racionalização   Relatório médico com histórico, idade e a necessidade de realização do exame e avaliação audiológica básica prévia. 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40103897 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (com diretriz definida pela ANS - nº 5) Racionalização   Relatório médico com histórico, idade e a necessidade de realização do exame e avaliação audiológica básica prévia. 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40104010 Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40104028 Cronaximetria Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40104125 Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40105016 Determinação das pressões respiratórias máximas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40105024 Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40105032 Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40105059 Medida de pico de fluxo expiratório Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40105148 Espirometria Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201015 Amnioscopia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201023 Anuscopia (interna e externa) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201090 Colonoscopia com magnificação Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201104 Ecoendoscopia alta Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201112 Ecoendoscopia baixa Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201120 Endoscopia digestiva alta Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201139 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e magnificação Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201147 Enteroscopia Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201163 Laparoscopia Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201171 Retossigmoidoscopia flexível Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201180 Retossigmoidoscopia rígida Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201198 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201201 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201228 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201236 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201252 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201260 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40201279 Ureteroscopia flexível unilateral Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201287 Ureteroscopia rígida unilateral Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201350 Colonoscopia com cromoscopia Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40201368 Broncoscopia com cromoscopia Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40202135 Colonoscopia com cromoscopia e magnificação Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40202615 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301060 Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301087 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301117 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301125 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301133 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301141 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301168 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301184 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301230 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301249 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301265 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301273 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40301320 Amônia - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301346 Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40301354 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301362 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40301389 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301427 Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301435 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301443 Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato Imediato Imediato
SADT 40301451 Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem Racionalização   Justificativa clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40301460 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301478 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40301494 Clearance de ácido úrico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301508 Clearance de creatinina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301516 Clearance de fosfato Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301524 Clearance de uréia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301540 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301567 Cobre - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301672 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301680 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301702 Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301729 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40301753 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301761 Eletroferese de proteínas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301770 Eletroforese de glicoproteínas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301788 Eletroforese de lipoproteínas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301796 Enolase - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301800 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301826 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301834 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301869 Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301877 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301907 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301915 Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301923 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301958 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301974 Galactose - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 26) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Se Recém nascido encaminhar laudo de exame de triagem neonatal de Galactosemia; Se adulto encaminhar laudo de exame de Galactose pesquisa e/ou dosagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302024 Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302032 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302067 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302083 Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40302105 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302113 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302121 Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302164 Lactose, teste de tolerância Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302229 Lítio - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302270 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302288 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302300 Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302326 Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302334 Primidona - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302342 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302377 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302385 Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302407 Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302415 Sacarose, teste de tolerância Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302431 Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 63) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade do exame, indicando: se Recém-nascido apresentar laudo de teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia; Se adulto laudo do exame de Tirosina - pesquisa e/ou dosagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302474 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302482 Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302490 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302555 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302563 Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302598 Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302610 Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 77) Baixo Risco 1   imediato imediato imediato
SADT 40302628 Xilose, teste de absorção à Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302636 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302644 Maltose, teste de tolerância Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução (com diretriz definida pela ANS - nº 22) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Indicações para doenças imunoproliferativas (Mieloma Múltiplo; Macroglobulinemia de Waldenström; Doença da cadeia pesada alfa; Doença da cadeia pesada gama; Doença imunoproliferativa do intestino delgado; Gamopatia monoclonal; Lesão imunoproliferativa angiocêntrica; Linfadenopatia angioimunoblástica; Doença linfoproliferativa T-gama) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40302725 Imunofixação - cada fração (com diretriz definida pela ANS - nº 47) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   imediato imediato imediato
SADT 40302750 Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro Racionalização   Justicativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40302890 Ácidos graxos cadeia longa Racionalização   Justicativa clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa Racionalização   Justicativa clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303039 Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303055 Gordura fecal, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303063 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303071 Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303080 Larvas (fezes), pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303110 Parasitológico - nas fezes Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40303128 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303152 Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40303268 Oograma nas fezes Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304043 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304051 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304060 Antitrombina III, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 9   Imediato imediato Imediato
SADT 40304094 Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
SADT 40304108 Coombs direto Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304116 Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304132 Falcização, teste de Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304159 Fator II, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304167 Fator IX, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304175 Fator V, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304183 Fator VIII, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304191 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304213 Fator X, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304221 Fator XI, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304230 Fator XII, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304248 Fator XIII, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304272 Filária, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304280 Grupo ABO, classificação reversa - determinação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304302 Ham, teste de (hemólise ácida) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304337 Hematócrito, determinação do Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304345 Hemoglobina, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304353 Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304370 Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304418 Leucócitos, contagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304434 Meta-hemoglobina, determinação da Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304450 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304469 Plasminogênio, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304477 Plasmódio, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304485 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304493 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 19) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, inclusive com sinais e sintomas apresentados pelo paciente (edema, varizes , palidez e cianose) e/ou Dor torácica; Taquipnéia >16/min; Dispnéia, Estertores, Dor pleurítica, Hiperfonese, Apreensão, Taquicardia, Tosse, Febre >37,8oC, Hemoptise, Flebite, Diaforese, Cianose e Síncope. Exames de imagem indicando Tromboembolia Pulmonar e/ou Trombose Venosa Profunda. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40304507 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304515 Proteína S, teste funcional Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304531 Prova do laço Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304540 Resistência globular, curva de Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304558 Reticulócitos, contagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304566 Retração do coágulo - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304582 Tempo de coagulação - determinação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304590 Tempo de protrombina - determinação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304612 Tempo de sangramento de IVY - deteminação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304620 Tempo de trombina - determinação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304647 Tripanossoma, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304655 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304680 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40304728 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40304736 Imunofenotipagem para linfoma NÃO hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40304752 Fator IX, dosagem do inibidor Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz definida pela ANS - nº 49) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame.Laudo de Exames de Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (aPTT) e Tempo de Protrombina. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40304787 Proteína S livre, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304809 Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304825 Esplenograma (citologia) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304850 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304884 Coombs indireto Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304892 Mielograma Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304906 Dímero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 19) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, inclusive com sinais e sintomas apresentados pelo paciente (edema, varizes , palidez e cianose) e/ou Dor torácica; Taquipnéia >16/min; Dispnéia, Estertores, Dor pleurítica, Hiperfonese, Apreensão, Taquicardia, Tosse, Febre >37,8oC, Hemoptise, Flebite, Diaforese, Cianose e Síncope. Exames de imagem indicando Tromboembolia Pulmonar e/ou Trombose Venosa Profunda. Informar o carater do atendimento (eletivo ou urgência/ emergência). 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40304914 Tempo de sangramento (Duke) - determinação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304922 Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo de 2 hemogramas, da eletroforese de hemoglobinas 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40305015 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem Racionalização   Relatório Médico 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40305066 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305074 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305090 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305120 Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305163 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305210 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305228 Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305236 Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305295 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305368 Glucagon, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305406 IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305449 N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305503 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305546 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40305554 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40305562 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40305570 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40305589 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40305597 Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40305740 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305775 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306011 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306020 Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306054 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306062 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306070 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306089 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306097 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306100 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306119 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306127 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306143 Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306151 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306160 Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato Imediato Imediato
SADT 40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato Imediato Imediato
SADT 40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato Imediato Imediato
SADT 40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato Imediato Imediato
SADT 40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306283 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306291 Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306305 Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306313 Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306330 Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306356 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306364 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306372 Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306380 Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306399 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306402 Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306410 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306429 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306437 Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306453 Aspergilus, reação sorológica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 06) Racionalização   Relatório Médico descrevendo a necessidade de realização do exame. Apresentação de laudo de sorologia de IgM para o exame pretendido 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40306470 Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306496 Blastomicose, reação sorológica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306500 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306534 C1q - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306542 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306550 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306593 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306607 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306623 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306631 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306640 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306658 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306674 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306682 Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306690 Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306704 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306712 Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40306771 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306780 Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306798 Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40306801 Echovírus (painel) sorologia para Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306852 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306860 Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306879 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306887 Genotipagem do sistema HLA Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306895 Giardia, reação sorológica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306909 Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306917 Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306925 Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306933 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306941 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307026 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307042 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307077 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307085 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307093 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307107 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307115 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307123 Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40307140 Histona - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307158 Histoplasmose, reação sorológica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307166 HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307182 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem Racionalização   Relatório médico circunstanciado da indicação do transplante 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem Racionalização   Relatório médico circunstanciado da indicação do transplante 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40307220 IgA - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307247 IgD - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307255 IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
SADT 40307263 IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307280 IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307344 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307352 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307387 Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40307409 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307417 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307425 Leptospirose, aglutinação - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307433 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307441 Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307450 Listeriose, reação sorológica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307476 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307484 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307492 Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307638 PPD (tuberculina), IDeR Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307689 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307697 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307700 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307719 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307727 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307751 Sífilis - TPHA - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307760 Sífilis - VDRL Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307794 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307808 Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307824 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307832 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307905 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307964 Chagas, hemoaglutinação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307972 Chagas (Machado Guerreiro) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40308014 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308022 DNCB - teste de contato Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308090 NBT estimulado Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308120 Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308138 Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308154 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308170 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308235 HER2 dosagem do receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 30) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40308286 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308294 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308308 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308316 Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308391 Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308421 Ameba, pesquisa Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40308529 Anticorpos antipneumococos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40308804 Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG (com diretriz definida pela ANS - nº 4) Racionalização   Relatório Médico detalhado com histórico indicando a necessidade de realização do exame e laudo de exame de Fator Reumatóide recente (< 3 meses) 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40309010 Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309029 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309037 Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309045 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309061 Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309070 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40309096 Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309100 LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309118 LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309126 LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40309304 Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309312 Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309320 Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309401 Clements, teste Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309410 Espectrofotometria de líquido amniótico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309428 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309436 Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309444 Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309509 Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309517 Ragócitos, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40309525 Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310019 A fresco, exame Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310035 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310051 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310078 Chlamydia, cultura Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
TIPO Código Descrição Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Prazo Executora Prazo Origem Prazo Total
SADT 40310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310116 Criptosporidium, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
SADT 40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40310140 Cultura para fungos Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40310159 Cultura para mycobacterium Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40310167 Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40310175 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40310183 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40310191 Cultura, herpesvírus ou outro Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40310213 Cultura, urina com contagem de colônias Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310221 Estreptococos - A, teste rápido Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40310248 Hemocultura (por amostra) Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40310264 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310280 Hansen, pesquisa de (por material) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310299 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310302 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada Baixo Risco 20   Imediato imediato Imediato
SADT 40310310 Paracoccidioides, pesquisa de Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310418 Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - NÃO automatizado Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40310426 Antibiograma automatizado Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40310434 Leishmania, pesquisa - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310540 Protozoários, cultura para Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer material Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310604 Antifungigrama Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310620 Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40310647 Cultura quantitativa queimados (pele) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40310671 Cultura em leite materno Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311015 Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311023 Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311031 Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina Baixo Risco 1   Imediato Imediato Imediato
SADT 40311040 Cálculos urinários - análise Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40311066 Cistinúria, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato Imediato Imediato
SADT 40311074 Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311082 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311090 Cromatografia de açúcares - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311112 Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40311120 Frutosúria, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311139 Galactosúria, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311147 Lipóides, pesquisa - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311155 Melanina, pesquisa - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311171 Microalbuminúria Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311198 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311210 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311228 Uroporfirinas, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311244 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311252 Porfobilinogênio - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311279 Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina Baixo Risco 1   Imediato Imediato Imediato
SADT 40311295 Contagem sedimentar de Addis Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311309 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311317 Fenilcetonúria, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311325 Histidina, pesquisa - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311341 Mioglobina, pesquisa - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311350 Osmolalidade, determinação - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311392 Tirosinose, pesquisa - na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40312020 Cromatina sexual, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40312062 Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40312070 Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40312100 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40312127 Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40312143 Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) Racionalização   Justificativa médica detalhada 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40312151 Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40312160 Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40312178 Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40312224 Espectrometria de massa em tandem (com diretriz definida pela ANS - nº 2) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40312267 Líquido pleural citológico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313042 Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313050 Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313077 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313140 Etanol - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313158 Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313166 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 9   Imediato imediato Imediato
SADT 40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313212 P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40313280 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313336 Salicilatos, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 14) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Apresentar laudo Hemograma. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40314057 Fator V de Leiden por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 25) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade do exame. Incluir histórico do paciente para: DHEG/pré-eclâmpsia, abortamentos espontâneos (indicar idade gestacional), trombose relacionada a procedimento cirúrgico, TEV - tromboembolismo venoso, trombofilia hereditária, trombose venosa. Incluir histórico familiar de: TEV - tromboembolismo venoso, trombofilia hereditária, trombose venosa. Incluir laudos de exames comprobatórios. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314065 Doenças do gene CFTL (fibrose cística) pesquisa de uma mutação (DF508) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 28) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame, inclusive se o paciente é portador de cirrose hepática ou portador de coagulopatias, ou, se está na fase de controle no tratamento da Hepatite B (informar o tempo). Encaminhar laudos de exames de HBeAg, HBsAg e ALT (recente <3 meses). 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314111 Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame,informando: o tempo de inicio de tratamento, Tratamento prévio com interferon associado ou não à ribavirina, COnsumo abusivo de álcool nos ultimos 6 mese, Cardiopatia grave, Neplasias, Convulsões e Gravidez. LAUDOS DE EXAMES: Laudo de biopsia hepática dos ultimos 2 anos (se houver); Laudo de sorologia de anti-HCV e Hemograma (recente < 3 meses). 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314146 HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 31) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame,informando: o tempo de tratamento com terapia anti-retroviral; Informar se paciente gestante. LAUDOS DE EXAMES:Laudo de HIV - carga viral PCR - pesquisa (recente < 3 meses); Laudo de Genotipagem anterior (se houver) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314154 HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314170 Mycobactéria PCR - pesquisa Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314197 Proteína S total + livre, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40314227 Toxoplasmose por PCR - pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 125) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314235 X-Frágil por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo da bio?psia de tecido demonstrando depo?sito de substa?ncia amiloide, especificamente marcados com anticorpos anti-TTR, avaliação cardíaca, evolução neurológica, avaliacao com oftalmologista ou laudo molecular do familiar afetado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40314251 Citogenética de medula óssea Baixo Risco 1   imediato imediato imediato
SADT 40314260 Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314294 Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29 e nº 31) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame,informando: o tempo de tratamento com terapia anti-retroviral; Informar se paciente gestante. LAUDOS DE EXAMES:Laudo de HIV - carga viral PCR - pesquisa (recente < 3 meses); Laudo de Genotipagem anterior (se houver) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314359 Epstein BARR vírus por PCR Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314413 Hepatite C quantitativo por TMA (com diretriz definida pela ANS - nº 29) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame,informando: o tempo de inicio de tratamento, Tratamento prévio com interferon associado ou não à ribavirina, COnsumo abusivo de álcool nos ultimos 6 mese, Cardiopatia grave, Neplasias, Convulsões e Gravidez. LAUDOS DE EXAMES: Laudo de biopsia hepática dos ultimos 2 anos (se houver); Laudo de sorologia de anti-HCV e Hemograma (recente < 3 meses). 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314430 HLA B27, fenotipagem (com diretriz definida pela ANS - nº 32) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Enviar Laudo de Ressonancia Magnética de Coluna Lombar se houver. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314502 HIV amplificação do DNA (PCR) (com diretriz definida pela ANS - nº 31) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame,informando: o tempo de tratamento com terapia anti-retroviral; Informar se paciente gestante. LAUDOS DE EXAMES:Laudo de HIV - carga viral PCR - pesquisa (recente < 3 meses); Laudo de Genotipagem anterior (se houver) 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314537 Chlamydia - PCR, ampliação de DNA Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) Racionalização   Justicativa clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40314561 Virus Zika - por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 111) Racionalização   Relatório médico informando a idade gestacional e a data do ínicio do exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: Febre; Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido; Poliartralgia; Edema periarticular 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316033 Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316068 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316092 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316114 Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316149 Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316165 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316173 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316181 Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316203 Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316220 Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316238 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
SADT 40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316254 Estriol - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316297 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316335 Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316343 Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316351 Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316386 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316394 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316408 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316432 Renina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316440 Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316475 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316483 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316530 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316564 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316769 Deoxicorticosterona, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316831 Glicose após estímulo/glucagon Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316955 Insulina livre Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40316963 Insulina total e livre Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317153 Teste com estímulo para renina após captopril Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317226 Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317404 Metanefrinas urinária após clonidina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem Racionalização   Justicativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40317420 Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317439 Restrição hídrica, teste Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40317471 Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre Racionalização   Justicativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40319091 Fator X ativado Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319113 Hemácias, contagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319130 Hemoglobina fetal, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319148 Hemólise Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319172 Microesferócitos, pesquisa de Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319270 Tempo de Lise de Euglobulina Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40319326 Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 61) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade do exame. Incluir histórico do paciente para: DHEG/pré-eclâmpsia, abortamentos espontâneos (indicar idade gestacional), trombose relacionada a procedimento cirúrgico, TEV - tromboembolismo venoso, trombofilia hereditária, trombose venosa. Incluir histórico familiar de: TEV - tromboembolismo venoso, trombofilia hereditária, trombose venosa. Incluir laudos de exames comprobatórios. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40319334 CD 52 marcador isolado Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319369 CD3, imunofenotipagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319377 CD34, imunofenotipagem Racionalização   Justificativa clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem Racionalização   Justificativa clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40319440 Fator II, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame.Laudo de Exames de Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (aPTT) e Tempo de Protrombina. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40319458 Fator VII, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Laudo de Exames de Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (aPTT) e Tempo de Protrombina. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321029 Deficiência da MCAD (com diretriz definida pela ANS - nº 2 e nº 110) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40321142 Efexor, dosagem Racionalização   Justificativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40321207 Homocistina, pesquisa de Baixo Risco 1   Imediato Imediato Imediato
SADT 40321223 Imipenem, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321312 Itraconazol Racionalização   Justificativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40321347 Levetiracetam, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321410 Neurontin Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321460 Paroxetina, dosagem Racionalização   Justificativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40321479 Penicilina, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas Racionalização   Justificativa clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40321568 Sirolimus, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321614 Topiramato, dosagem (sangue) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321681 Vigabatrina, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321703 Ceftriaxona dosagem Racionalização   Justificativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40321711 Clindamicina, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321720 Clobazam dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321738 Clonazepan, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321754 Clozapina, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321770 Disopiramida, dosagem Racionalização   Justificativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40321789 Dissulfiram, dosagem Racionalização   Justificativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40321797 Doxepina, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321800 Flunitrazepam, dosagem Racionalização   Justificativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40321819 Fluoxetina, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321827 Galactocerebrosidase, dosagem Racionalização   Justificativa clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40321916 Lorazepam, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321967 Manganes sérico, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321975 Maprotilina, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40321983 Midazolam, dosagem Racionalização   Justificativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40322025 Pirimetamina, dosagem Racionalização   Justificativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40322050 Sulfametoxazol, dosagem Racionalização   Justificativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40322084 Swelling test Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322114 Vancomicina, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322165 Ácido hialuronico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322319 Everolimus, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322378 Albumina, líquor Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322483 Índice de proteína/creatinina Baixo Risco 1   Imediato Imediato Imediato
SADT 40322505 Zinco eritrocitário, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40322564 Amiloidose - TTR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40323404 Hepatite E - IgM/IgG Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40323480 Imunofenotipagem T e B Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40323552 Neuropatia motora, painel (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40323595 Pesquisa de adenovirus Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40323889 ZAP-70 Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40323897 Anticorpos antidifteria Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40323900 Anticorpos antitétano Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40323978 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40324176 Chikungunya, anticorpos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40324265 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue Racionalização   Justicativa clinica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40324362 Hepatite E - anticorpos IgG Racionalização   Relatório Médico detalhado e outras sorologias de hepatite 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM Racionalização   Relatório Médico detalhado e outras sorologias de hepatite 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40324591 Virus Zika - IgG (com diretriz definida pela ANS - nº 113) Racionalização   Resultado do exame de pesquisa de anticorpos IgM positivo. 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40324605 Virus Zika - IgM (com diretriz definida pela ANS - nº 112) Racionalização   Relatório médico informando a idade gestacional e a data do ínicio do exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: Febre; Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido; Poliartralgia; Edema periarticular + Resultado do exame PCR negativo ou IgM anterior negativo 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40402010 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória Racionalização   Justificativa Clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40402029 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese Racionalização   Justificativa Clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40402045 Unidade de concentrado de hemácias Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40402096 Unidade de plasma Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40402100 Unidade de sangue total Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40402118 Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40402126 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40402142 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40402150 Unidade de concentrado de granulócitos Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 40403017 Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403025 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Informar: Se Doador e Receptor são consanguíneos ou não; Idade do Doador e do Receptor; Laudo de ANP indicando o diagnóstico atual; Se doenção em Remissão, indicar o grau. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403041 Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 70) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Informar: Se Doador e Receptor são consanguíneos ou não; Idade do Doador e do Receptor; Laudo de ANP indicando o diagnóstico atual; Se doenção em Remissão, indicar o grau. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403050 Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403084 Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403092 Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico Baixo Risco 1   imediato imediato imediato
SADT 40403122 Exsanguíneo transfusão Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403149 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403157 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa Baixo Risco 1   imediato imediato imediato
SADT 40403190 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403203 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403211 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403220 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403238 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403246 Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403254 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403262 NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403289 NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403300 Operação de processadora automática de sangue em aférese Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403319 Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403327 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel teste Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403335 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403343 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403351 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403360 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403378 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403408 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403416 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403424 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403505 S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403521 S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403548 S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403564 S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403580 S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403602 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403629 S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403645 S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403661 S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403688 Teste de Coombs direto Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40403696 Teste de Coombs direto - gel teste Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40403700 Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403718 Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403726 TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco perifericas (com diretriz definida pela ANS - nº 71) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403734 TMO - cultura de linfócitos doador e receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403742 TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 71) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403750 TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea ­loci DR e DQ (alta resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403769 TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea ­loci A e B (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403777 TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403785 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403793 TMO - determinação de viabilidade de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 71) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403807 TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 71) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403815 TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 71) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403823 TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403831 TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) (com diretriz definida pela ANS - nº 71) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403866 Transfusão fetal intra-uterina Baixo Risco 1   imediato imediato imediato
SADT 40403890 NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) Racionalização   Relatório médico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40403920 Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor Racionalização   Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória Racionalização   Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403947 Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica Racionalização   Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403955 Doação autóloga pré-operatória Racionalização   Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40403963 Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40403971 Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40403980 Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40403998 Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404080 Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404099 Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404102 Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404170 Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404188 Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404196 Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404200 Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404218 Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404226 Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404234 Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404242 Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404250 Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404269 Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404277 Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404285 Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Racionalização   Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell Racionalização   Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de TCTH 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501019 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501027 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40501060 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501078 Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501094 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501108 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501116 Cromatina X ou Y Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501167 Fish pré-natal, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo do cariótipo fetal e do ultrassom morfológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40501183 Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40501191 Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40501205 Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502015 Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502040 Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502058 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502066 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) Racionalização   Justificativa médica detalhada e formlário de Genética Médica da Unimed do Brasil 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40502074 Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502090 Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502104 Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502112 Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502139 Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502147 Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502155 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502163 Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502171 Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (com diretriz definida pela ANS - nº 2) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40502180 Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502198 Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502201 Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40502236 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) Racionalização   Justificativa Clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40503011 Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503020 Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo do cariótipo e do ultrassom morfológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503046 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503054 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Os laudos necessários irão depender do gene solicitado pelo médico assistente 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503089 Extração de DNA (osso), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503097 Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503100 Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra(com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503119 Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503127 Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra(com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503143 Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503151 Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Os laudos necessários irão depender do gene solicitado pelo médico assistente 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503160 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Os laudos necessários irão depender do gene solicitado pelo médico assistente 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503178 Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Os laudos necessários irão depender do gene solicitado pelo médico assistente 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503186 Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503194 Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Os laudos necessários irão depender do gene solicitado pelo médico assistente 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503208 Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503216 Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503224 Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico, com dados antropométricos e laudo do cariótipo 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40503232 Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico, com dados antropométricos e laudo do cariótipo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503240 Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico, com dados antropométricos e laudo do cariótipo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40503259 Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40601013 Procedimento diagnóstico preoperatório sem deslocamento do patologista Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40601072 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40601080 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40601099 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40601129 Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40601137 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40601145 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40601153 Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40601161 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40601170 Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40601188 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40601196 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
SADT 40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa Baixo Risco 5   Imediato imediato Imediato
SADT 40601226 Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40601234 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40601269 Coloração especial por coloração Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40601285 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40601307 Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40601340 Citológico em líquido ascítico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40601358 Citológico em líquido pericárdio Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40601366 Citológico em líquido sinovial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40601374 Citológico em outros materiais Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40601390 Imprint de gânglio Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40601404 Imprint de medula óssea Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40601439 Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Racionalização   Laudo do anatomopatológico e imunoistoquímico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701018 Angiografia radioisotópica Racionalização   Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) (com diretriz definida pela ANS - nº 10) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, incluir: procedimentos cirúrgicos anteriores, terapia medicamentosa em uso, se possui limitação para teste de esforço físico e/ ou laudos de exames cardiovasculares recentes. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701050 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso (com diretriz definida pela ANS - nº 10) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, incluir: procedimentos cirúrgicos anteriores, terapia medicamentosa em uso, se possui limitação para teste de esforço físico e/ ou laudos de exames cardiovasculares recentes. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701077 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701085 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701107 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701115 Quantificação de "shunt" periférico Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701123 Venografia radioisotópica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico (com diretriz definida pela ANS - nº 10) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, incluir: procedimentos cirúrgicos anteriores, terapia medicamentosa em uso. Laudo de ECG; Laudo de exames laboratoriais (se houver): Izoenzimas da desidrogenase lática (DHL), Isoenzimas da creatino-fosfoquinase (CPK) e Dosagem sérica de Creatinina. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico (com diretriz definida pela ANS - nº 10) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, incluir: procedimentos cirúrgicos anteriores, terapia medicamentosa em uso, se possui limitação para teste de esforço físico e/ ou laudos de exames cardiovasculares recentes. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40701158 Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina (com diretriz definida pela ANS - nº 10) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, incluir: procedimentos cirúrgicos anteriores, terapia medicamentosa em uso, se possui limitação para teste de esforço físico e/ ou laudos de exames cardiovasculares recentes. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702022 Cintilografia do fígado e do baço Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702049 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702057 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória NÃO ativa Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702065 Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702073 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702081 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702090 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702111 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40702146 Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40703029 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40703037 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40703045 Cintilografia das paratireóides Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40703070 Teste de supressão da tireóide com T3 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40703088 Teste do perclorato Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40703096 Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40703100 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40704017 Cintilografia renal dinâmica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40704033 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40704041 Cintilografia testicular (escrotal) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40704050 Cistocintilografia direta Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40704068 Cistocintilografia indireta Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40704076 Determinação da filtração glomerular Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40704084 Determinação do fluxo plasmático renal Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40705013 Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40705021 Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40705030 Determinação da sobrevida de hemácias Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40705048 Determinação do volume eritrocitário Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40705056 Determinação do volume plasmático Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40705064 Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40706010 Cintilografia óssea (corpo total) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40706028 Fluxo sanguíneo ósseo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40707016 Cintilografia cerebral Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40707032 Cintilografia de perfusão cerebral Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40707040 Cisternocintilografia (inclui estudo do transito liquórico) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40707067 Fluxo sanguíneo cerebral Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40707075 Mielocintilografia Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40707083 Ventrículo-cintilografia Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40707091 Cintilografia perfusão cerebral para avaliação de transportadores de dopamina (com diretriz definida pela ANS - nº 118) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40708020 Cintilografia com gálio-67 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40708039 Cintilografia com leucócitos marcados Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40708063 Cintilografia de mama (bilateral) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40708080 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40708098 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40708101 Linfocintilografia Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40708110 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40708128 PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo o tipo de neoplasia que o paciente é portador. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40709019 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40709027 Cintilografia pulmonar (inalação) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40710033 Tratamento da policitemia vera Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40710041 Tratamento de câncer da tireóide Racionalização   Justificativa Clínica e laudo do Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40710076 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40710106 Controle após terapia com lutécio Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40801012 RX - Crânio - 2 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40801020 RX - Crânio - 3 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40801039 RX - Crânio - 4 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40801047 RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40801055 RX - Órbitas - bilateral Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40801063 RX - Seios da face Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40801071 RX - Sela túrcica Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40801080 RX - Maxilar inferior Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40801098 RX - Ossos da face Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40801101 RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40801110 RX - Articulação temporomandibular - bilateral Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40801128 RX - Adenóides ou cavum Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40801136 RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40801160 RX - Arcada dentária (por arcada) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40801195 RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40801209 RX - Incidência adicional de crânio ou face Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40802078 RX - Sacro-coccix Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40802086 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40802094 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40802108 RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40802116 RX - Incidência adicional de coluna Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40803015 RX - Esterno Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40803023 RX - Articulação esternoclavicular Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40803031 RX - Costelas - por hemitórax Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40803040 RX - Clavícula Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40803058 RX - Omoplata ou escápula Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40803066 RX - Articulação acromioclavicular Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40803082 RX - Braço Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40803090 RX - Cotovelo Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40803104 RX - Antebraço Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40803112 RX - Punho Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40803120 RX - Mão ou quirodáctilo Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40803147 RX - Incidência adicional de membro superior Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40804011 RX - Bacia Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40804020 RX - Articulações sacroilíacas Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril) Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40804046 RX - Coxa Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40804054 RX - Joelho Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40804062 RX - Patela Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40804070 RX - Perna Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40804089 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40804097 RX - Pé ou pododáctilo Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40804100 RX - Calcâneo Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40804119 RX - Escanometria Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40805018 RX - Tórax - 1 incidência Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40805026 RX - Tórax - 2 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40805034 RX - Tórax - 3 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40805042 RX - Tórax - 4 incidências Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40805050 RX - Coração e vasos da base Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40805069 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40805077 RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40806014 RX - Deglutograma Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40806022 RX - Videodeglutograma Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40806030 RX - Esôfago Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40806049 RX - Estômago e duodeno Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40806057 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40806065 RX - Trânsito e morfologia do delgado Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40806073 RX - Estudo do delgado com duplo contraste Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40806090 RX - Defecograma Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40806103 RX - Colangiografia intra-operatória Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40806111 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40806120 RX - Colangiografia pré-operatória Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40807010 RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40807029 RX - Pielografia ascendente Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40807045 RX - Urografia venosa com nefrotomografia Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40807053 RX - Uretrocistografia de adulto Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40807070 RX - Tomografia renal sem contraste Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40807096 RX - Uretrocistografia retrógada Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40808017 RX - Abdome simples Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40808025 RX - Abdome agudo Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40808033 Mamografia convencional bilateral Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40808041 Mamografia digital bilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 52) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40808050 RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40808122 Densitometria óssea (um segmento) Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40808130 Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40808149 Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal) Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40808157 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40808165 Planigrafia de osso Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40808190 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (NÃO inclui exame de imagem) Racionalização   Justificativa Clínica e cópia do laudo da mamografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40808203 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (NÃO inclui exame de imagem) Racionalização   Justificativa Clínica e cópia do laudo da mamografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40808211 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (NÃO inclui exame de imagem) Racionalização   Justificativa Clínica e cópia do laudo da mamografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40808289 Mamotomia por estereotaxia (NÃO inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7) Racionalização   Relatório Médico descrevendo a necessidade de realização do exame. Laudo de Anatomopatológico e exame de imagens. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40808297 Mamotomia por US (NÃO inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7) Racionalização   Relatório Médico descrevendo a necessidade de realização do exame. Laudo de Anatomopatológico e exame de imagens. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40809021 Sialografia (por glândula) Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40809030 Histerossalpingografia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40809048 Artrografia ou pneumoartrografia Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40809056 Fistulografia Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40809064 Colangiografia transcutânea Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40809072 Colangiopancreatografia retrógrada Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40809080 Dacriocistografia Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40809102 Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40810011 Mielografia segmentar (por segmento) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40810046 Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40811018 Radioscopia diagnóstica Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40812014 Aortografia abdominal por punção translombar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812022 Angiografia por punção Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812030 Angiografia por cateterismo NÃO seletivo de grande vaso Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40812073 Angiografia pós-operatória de controle Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812081 Flebografia por punção venosa unilateral Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812103 Portografia trans-hepática Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812111 Esplenoportografia percutânea Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812120 Linfangioadenografia unilateral Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812138 Cavernosografia Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901017 US - Globo ocular - bilateral Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901025 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901033 US - Glândulas salivares (todas) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901041 US - Torácico extracardíaco Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto (com diretriz definida pela ANS - nº 20) Racionalização   Justificativa médica detalhada 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901114 US - Mamas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901122 US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901130 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
TIPO Código Descrição Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Prazo Executora Prazo Origem Prazo Total
SADT 40901149 US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901173 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901181 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901203 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40901220 US - Articular (por articulação) Baixo Risco 8   Imediato imediato Imediato
SADT 40901238 US - Obstétrica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901254 US - Obstétrica com translucência nucal (com diretriz definida pela ANS - nº 76) Racionalização   Relatório médico informando a idade gestacional + laudo do 1o exame sonográfico gestacional realizado 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40901262 US - Obstétrica morfológica (com diretriz definida pela ANS - nº 75) Racionalização   Relatório médico informando a idade gestacional + laudo do 1o exame sonográfico gestacional realizado 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40901289 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901319 US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901335 US - Próstata transretal (NÃO inclui abdome inferior masculino) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901351 Doppler colorido transfontanela Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901416 Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901424 Doppler colorido de hemangioma Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901521 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla (com diretriz definida pela ANS - nº 20) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901602 Doppler transcraniano Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901610 US - Crânio para criança Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901661 US - Ecodoppler de carótidas Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901700 Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo Racionalização   Relatório Médico detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40901734 US - Peça cirúgica Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40901742 US - Transretal Radial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901750 US - Próstata (via abdominal) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901793 Elastografia hepática ultrassônica (com diretriz definida pela ANS - nº 119) Racionalização   Justificativa médica detalhada 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40902013 US - Obstétrica: com amniocentese Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40902030 US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40902048 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40902056 US - Intra-operatório Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40902064 Doppler colorido intra-operatório Racionalização   Justificativa Clinica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40902072 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40902080 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40902129 Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001028 TC - Mastóides ou orelhas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001036 TC - Face ou seios da face Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001044 TC - Articulações temporomandibulares Racionalização   Justificativa médica odontológica na guia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001052 TC - Dental (dentascan) Racionalização   Justificativa médica odontológica na guia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001060 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001079 TC - Tórax Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001095 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001109 TC - Abdome superior Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001117 TC - Pelve ou bacia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001125 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 41001133 TC - Coluna - segmento adicional Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 41001141 TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral Baixo Risco 8   Imediato imediato Imediato
SADT 41001150 TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral Baixo Risco 12   Imediato imediato Imediato
SADT 41001176 Angiotomografia de aorta torácica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001222 TC para PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo o tipo de neoplasia que o paciente é portador. Laudo da Biopsia que evidenciou o Diagnóstico de Neoplasia. Laudos recentes de Exames de Imagens. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001230 TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz definida pela ANS - nº 3) Racionalização   Relatório Médico detalhado com histórico indicando a necessidade de realização do exame, além de sinais e sintomas, se possui limitação para teste de esforço físico, índice de pré-teste segundo os critérios de Diamons e Forrester revisados e/ ou TIMI risk e/ ou laudos de exames cardiológicos recentes. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001273 TC - Mandíbula Racionalização   Justificativa médica odontológica na guia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001281 TC - Maxilar Racionalização   Justificativa médica odontológica na guia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 41001370 Angiotomografia arterial de crânio Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001389 Angiotomografia venosa de crânio Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001419 Angiotomografia arterial de tórax Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001427 Angiotomografia venosa de tórax Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001451 Angiotomografia arterial de pelve Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001460 Angiotomografia venosa de pelve Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior (com diretriz definida pela ANS - nº 116) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001532 TC para planejamento oncológico Racionalização   Relatório Médico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41002016 Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 41002059 Artro-TC Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101014 RM - Crânio (encéfalo) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101022 RM - Sela túrcica (hipófise) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101030 RM - Base do crânio Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101057 Perfusão cerebral por RM Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101065 Espectroscopia por RM Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101073 RM - Órbita bilateral Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101081 RM - Ossos temporais bilateral Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101090 RM - Face (inclui seios da face) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101103 RM - Articulação temporomandibular (bilateral) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101111 RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101120 RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101138 RM - Coração - morfológico e funcional Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101146 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101154 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101170 RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101189 RM - Pelve (NÃO inclui articulações coxofemorais) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101197 RM - Fetal Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101200 RM - Pênis Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101219 RM - Bolsa escrotal Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) (com diretriz definida pela ANS - nº 123) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101243 RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (NÃO inclui coluna cervical ou lombar) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101251 RM - Membro superior unilateral (NÃO inclui mão e articulações) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101260 RM - Mão (NÃO inclui punho) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101286 RM - Coxa (unilateral) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101294 RM - Perna (unilateral) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101308 RM - Pé (antepé) - NÃO inclui tornozelo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101316 RM - Articular (por articulação) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101332 Angio-RM de aorta torácica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101340 Angio-RM de aorta abdominal Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101359 Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101480 RM - Mama (bilateral) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101499 Angio-RM arterial pulmonar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101502 Angio-RM venosa pulmonar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101510 Angio-RM arterial de abdome superior Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101529 Angio-RM venosa de abdome superior Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101537 Angio-RM arterial de crânio Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101545 Angio-RM venosa de crânio Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101553 Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) (com diretriz definida pela ANS - nº 115) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101596 Angio-RM arterial de pelve Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101600 Angio-RM venosa de pelve Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101618 Angio-RM arterial de pescoço Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101626 Angio-RM venosa de pescoço Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101669 RM para planejamento oncológico Racionalização   Relatório Médico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203020 Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203038 Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203046 Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203054 Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203062 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204026 Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204042 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204050 Planejamento de tratamento simples (NÃO computadorizado) - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204069 Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204077 Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204085 Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204093 Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204107 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206010 Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206029 Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206037 Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206053 Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206061 Planejamento NÃO-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301056 Biópsia do vilo corial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301072 Campimetria manual - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular Racionalização   Relatorio Médico 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41301099 Coleta de material cérvico-vaginal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301110 Cordocentese Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301129 Curva tensional diária - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301145 Ereção fármaco-induzida Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301153 Estéreo-foto de papila - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301161 Estesiometria (por membro) Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 41301170 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301218 Exame micológico - cultura e identificação de colônia Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 41301226 Exame micológico direto (por local) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301242 Gonioscopia - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301269 Microscopia especular de córnea - monocular Racionalização   Relatório Médico 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41301277 Oftalmodinamometria - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301307 Potencial de acuidade visual - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301315 Retinografia (só honorário) monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301323 Tonometria - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301331 Tricograma Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301340 Urodinâmica completa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301358 Urofluxometria Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301366 Visão subnormal - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301382 Capilaroscopia periungueal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301390 Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 41301420 Biomicroscopia de fundo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301528 Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301536 Colposcopia anal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301544 Colposcopia por vídeo Racionalização   Relatório Médico detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 41401069 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 41401077 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401107 Teste de broncoprovocação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401166 Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401174 Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca (com diretriz definida pela ANS - nº 68) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401182 Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma (com diretriz definida pela ANS - nº 68) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401190 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401204 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401239 Teste de Hilger para paralisia facial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401247 Teste de Huhner Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401255 Teste de Mitsuda Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401263 Teste de prótese auditiva Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41401298 Teste para broncoespasmo de exercício Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401360 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401395 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401425 Testes de contato - até 30 substâncias Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401433 Testes de contato - por substância, acima de 30 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 41401441 Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401450 Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 41401476 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401484 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401514 Oximetria NÃO invasiva Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401581 Teste de Heald Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401654 Teste de fluxo salivar Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401751 Teste de contato bateria cosméticos Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41401760 Teste de contato bateria regional Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41401778 Teste de contato bateria capilar Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41401786 Teste de contato bateria unhas Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41401794 Teste de contato bateria medicamentos/corticoides Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41401808 Teste de contato bateria agentes ocupacionais Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41501012 Biometria ultrassônica - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501020 Cavernosometria Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41501063 Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501071 Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501080 Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501098 Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501101 Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501144 Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz definida pela ANS - nº 69) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, inclusive com o diagnóstico que ser quer confirmar ou acompanhar. Laudo de exame de imagem se houver. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 41501209 Medida de pressão hepática Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41501268 Pressão arterial peniana Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 50000055 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000071 Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000080 Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000101 Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000136 Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS - nº 102) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000349 Consulta hospitalar em fisioterapia Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000462 Consulta em psicologia (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000560 Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz definida pela ANS - nº 103) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000586 Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000608 Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia Racionalização   Justificativa médica detalhada
TIPO Código Descrição Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Prazo Executora Prazo Origem Prazo Total
SADT 40901149 US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901173 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901181 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901203 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40901220 US - Articular (por articulação) Baixo Risco 8   Imediato imediato Imediato
SADT 40901238 US - Obstétrica Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901254 US - Obstétrica com translucência nucal (com diretriz definida pela ANS - nº 76) Racionalização   Relatório médico informando a idade gestacional + laudo do 1o exame sonográfico gestacional realizado 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40901262 US - Obstétrica morfológica (com diretriz definida pela ANS - nº 75) Racionalização   Relatório médico informando a idade gestacional + laudo do 1o exame sonográfico gestacional realizado 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40901289 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901319 US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901335 US - Próstata transretal (NÃO inclui abdome inferior masculino) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901351 Doppler colorido transfontanela Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901416 Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901424 Doppler colorido de hemangioma Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901521 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla (com diretriz definida pela ANS - nº 20) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 40901602 Doppler transcraniano Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901610 US - Crânio para criança Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901661 US - Ecodoppler de carótidas Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901700 Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo Racionalização   Relatório Médico detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40901734 US - Peça cirúgica Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 40901742 US - Transretal Radial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901750 US - Próstata (via abdominal) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40901793 Elastografia hepática ultrassônica (com diretriz definida pela ANS - nº 119) Racionalização   Justificativa médica detalhada 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40902013 US - Obstétrica: com amniocentese Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40902030 US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40902048 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40902056 US - Intra-operatório Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 40902064 Doppler colorido intra-operatório Racionalização   Justificativa Clinica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40902072 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40902080 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 40902129 Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001028 TC - Mastóides ou orelhas Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001036 TC - Face ou seios da face Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001044 TC - Articulações temporomandibulares Racionalização   Justificativa médica odontológica na guia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001052 TC - Dental (dentascan) Racionalização   Justificativa médica odontológica na guia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001060 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001079 TC - Tórax Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001095 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001109 TC - Abdome superior Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001117 TC - Pelve ou bacia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41001125 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 41001133 TC - Coluna - segmento adicional Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 41001141 TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral Baixo Risco 8   Imediato imediato Imediato
SADT 41001150 TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral Baixo Risco 12   Imediato imediato Imediato
SADT 41001176 Angiotomografia de aorta torácica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001222 TC para PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo o tipo de neoplasia que o paciente é portador. Laudo da Biopsia que evidenciou o Diagnóstico de Neoplasia. Laudos recentes de Exames de Imagens. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001230 TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz definida pela ANS - nº 3) Racionalização   Relatório Médico detalhado com histórico indicando a necessidade de realização do exame, além de sinais e sintomas, se possui limitação para teste de esforço físico, índice de pré-teste segundo os critérios de Diamons e Forrester revisados e/ ou TIMI risk e/ ou laudos de exames cardiológicos recentes. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001273 TC - Mandíbula Racionalização   Justificativa médica odontológica na guia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001281 TC - Maxilar Racionalização   Justificativa médica odontológica na guia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 41001370 Angiotomografia arterial de crânio Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001389 Angiotomografia venosa de crânio Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001419 Angiotomografia arterial de tórax Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001427 Angiotomografia venosa de tórax Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001451 Angiotomografia arterial de pelve Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001460 Angiotomografia venosa de pelve Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior (com diretriz definida pela ANS - nº 116) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41001532 TC para planejamento oncológico Racionalização   Relatório Médico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41002016 Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 41002059 Artro-TC Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101014 RM - Crânio (encéfalo) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101022 RM - Sela túrcica (hipófise) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101030 RM - Base do crânio Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101057 Perfusão cerebral por RM Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101065 Espectroscopia por RM Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101073 RM - Órbita bilateral Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101081 RM - Ossos temporais bilateral Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101090 RM - Face (inclui seios da face) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101103 RM - Articulação temporomandibular (bilateral) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101111 RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101120 RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101138 RM - Coração - morfológico e funcional Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101146 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101154 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101170 RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101189 RM - Pelve (NÃO inclui articulações coxofemorais) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101197 RM - Fetal Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101200 RM - Pênis Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101219 RM - Bolsa escrotal Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) (com diretriz definida pela ANS - nº 123) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101243 RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (NÃO inclui coluna cervical ou lombar) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101251 RM - Membro superior unilateral (NÃO inclui mão e articulações) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101260 RM - Mão (NÃO inclui punho) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101286 RM - Coxa (unilateral) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101294 RM - Perna (unilateral) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101308 RM - Pé (antepé) - NÃO inclui tornozelo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101316 RM - Articular (por articulação) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101332 Angio-RM de aorta torácica Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101340 Angio-RM de aorta abdominal Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101359 Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101480 RM - Mama (bilateral) Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101499 Angio-RM arterial pulmonar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101502 Angio-RM venosa pulmonar Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101510 Angio-RM arterial de abdome superior Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101529 Angio-RM venosa de abdome superior Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101537 Angio-RM arterial de crânio Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101545 Angio-RM venosa de crânio Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101553 Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) (com diretriz definida pela ANS - nº 115) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101596 Angio-RM arterial de pelve Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101600 Angio-RM venosa de pelve Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101618 Angio-RM arterial de pescoço Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101626 Angio-RM venosa de pescoço Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41101669 RM para planejamento oncológico Racionalização   Relatório Médico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203020 Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203038 Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203046 Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203054 Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203062 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204026 Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204042 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204050 Planejamento de tratamento simples (NÃO computadorizado) - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204069 Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204077 Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204085 Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204093 Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41204107 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206010 Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206029 Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206037 Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206053 Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206061 Planejamento NÃO-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção Racionalização   Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular Racionalização   Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301056 Biópsia do vilo corial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301072 Campimetria manual - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular Racionalização   Relatorio Médico 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41301099 Coleta de material cérvico-vaginal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301110 Cordocentese Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301129 Curva tensional diária - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301145 Ereção fármaco-induzida Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301153 Estéreo-foto de papila - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301161 Estesiometria (por membro) Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 41301170 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301218 Exame micológico - cultura e identificação de colônia Baixo Risco 3   Imediato imediato Imediato
SADT 41301226 Exame micológico direto (por local) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301242 Gonioscopia - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301269 Microscopia especular de córnea - monocular Racionalização   Relatório Médico 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41301277 Oftalmodinamometria - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301307 Potencial de acuidade visual - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301315 Retinografia (só honorário) monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301323 Tonometria - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301331 Tricograma Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301340 Urodinâmica completa Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301358 Urofluxometria Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301366 Visão subnormal - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301382 Capilaroscopia periungueal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301390 Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) Baixo Risco 6   Imediato imediato Imediato
SADT 41301420 Biomicroscopia de fundo Racionalização   Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301528 Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301536 Colposcopia anal Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41301544 Colposcopia por vídeo Racionalização   Relatório Médico detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
SADT 41401069 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 41401077 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401107 Teste de broncoprovocação Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401166 Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401174 Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca (com diretriz definida pela ANS - nº 68) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401182 Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma (com diretriz definida pela ANS - nº 68) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401190 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401204 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401239 Teste de Hilger para paralisia facial Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401247 Teste de Huhner Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401255 Teste de Mitsuda Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401263 Teste de prótese auditiva Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41401298 Teste para broncoespasmo de exercício Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401360 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401395 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401425 Testes de contato - até 30 substâncias Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401433 Testes de contato - por substância, acima de 30 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 41401441 Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401450 Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 Baixo Risco 10   Imediato imediato Imediato
SADT 41401476 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401484 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401514 Oximetria NÃO invasiva Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401581 Teste de Heald Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401654 Teste de fluxo salivar Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41401751 Teste de contato bateria cosméticos Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41401760 Teste de contato bateria regional Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41401778 Teste de contato bateria capilar Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41401786 Teste de contato bateria unhas Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41401794 Teste de contato bateria medicamentos/corticoides Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41401808 Teste de contato bateria agentes ocupacionais Racionalização   justificativa clínica 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
SADT 41501012 Biometria ultrassônica - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501020 Cavernosometria Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41501063 Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501071 Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501080 Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501098 Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501101 Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular Baixo Risco 2   Imediato imediato Imediato
SADT 41501144 Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz definida pela ANS - nº 69) Racionalização   Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, inclusive com o diagnóstico que ser quer confirmar ou acompanhar. Laudo de exame de imagem se houver. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território Baixo Risco 4   Imediato imediato Imediato
SADT 41501209 Medida de pressão hepática Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 41501268 Pressão arterial peniana Baixo Risco 1   Imediato imediato Imediato
SADT 50000055 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000071 Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000080 Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000101 Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000136 Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS - nº 102) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000349 Consulta hospitalar em fisioterapia Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000462 Consulta em psicologia (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000560 Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz definida pela ANS - nº 103) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000586 Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000608 Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000616 Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
SADT 50000632 Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia Racionalização   Justificativa médica detalhada 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis