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Trata-se da pessoa jurídica que administra os planos privados de assistência à saúde e os disponibiliza para venda.
É um contrato individual ou coletivo que garante a prestação de serviços médicos e odontológicos para assistência à saúde, conforme contratado pelo segurado ou empresa. Os planos de saúde no Brasil são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O plano considerado individual/familiar é aquele contratado diretamente por uma pessoa física junto à operadora. Os membros da família podem participar do plano como dependentes, conforme definido no contrato.
Os planos coletivos são contratados por pessoas jurídicas para funcionários, servidores públicos e profissionais pertencentes a conselhos, sindicatos, entidades de classe, etc. O plano coletivo pode ser empresarial ou por adesão.
É aquele contratado por pessoa jurídica, constituído ou formado para uma população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária (servidor público). Podem ser incluídos, como dependentes, o cônjuge ou o(a) companheiro(a), os(as) filhos(as) e os(as) enteados(as) do beneficiário titular.
É aquele contratado por pessoa jurídica, constituído ou formatado para uma população que mantenha vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. A adesão ao plano é espontânea e opcional. Podem ser incluídos, como dependentes, o cônjuge ou o(a) companheiro(a), os(as) filhos(a) e os(as) enteados(as) do beneficiário titular.
a) Coparticipação - Quando o beneficiário paga parte da despesa assistencial diretamente à operadora, após a realização do procedimento b) Franquia - Quando o beneficiário paga parte da despesa assistencial diretamente ao prestador da rede credenciada, no ato da utilização do serviço c) Sem fator moderador - Quando o beneficiário não participa no pagamento de cada procedimento realizado
Um dos maiores desafios para o setor de saúde é a inflação médica, que em todo o mundo é muito superior à inflação que mede os demais preços da economia. Insumos, medicamentos, materiais, equipamentos, diárias em clínicas e hospitais sofrem reajustes que impactam a precificação das mensalidades. Outros fatores, como o aumento da utilização do plano e a incorporação de novas tecnologias, por vezes mais caras que as existentes, também influenciam no custo dos planos.
Se seu plano for do tipo coletivo, ou seja, se ele foi contratado por intermédio de uma pessoa jurídica (exemplo: a empresa em que você trabalha, sindicato ou associação ao qual está vinculado), os reajustes não são definidos pela ANS. Nesses casos, a Agência apenas acompanha os aumentos de preços, os quais devem ser combinados mediante negociação entre as partes (contratante e contratada) e devidamente comunicados à ANS em até 30 dias da sua efetiva aplicação. No entanto, caso o seu contrato coletivo possua menos de 30 beneficiários, o reajuste aplicado deverá ser igual ao dos demais contratos com menos de 30 beneficiários da mesma operadora. Há exceções em que o contrato coletivo com menos de 30 beneficiários não faz parte do Agrupamento de Contratos. As exceções são: • Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998 • Contratos de planos exclusivamente odontológicos • Contratos de plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados • Contratos de planos com formação de preço pós-estabelecido • Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados para contemplar a Resolução Normativa (RN) nº 565/22, por opção da pessoa jurídica contratante.
Vai depender da abrangência geográfica contratada. Observe se o seu plano é municipal, grupo de municípios, grupos de estados, estadual ou nacional. Verifique o seu contrato ou tire dúvidas na sua Unimed ou no RH de sua empresa, se o seu plano for coletivo.
O quadro abaixo demonstra os prazos de carência à serem cumpridos de acordo com a segmentação assistencial do plano (planos ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia e planos referência) nos casos de urgência e emergência.
Importante: Se houverem carências à serem cumpridas, cessados os prazos de cobertura legal, a responsabilidade financeira pelo internamento e demais procedimentos necessários passa a ser do contratante, restando à Operadora a responsabilidade de remoção para o SUS para continuidade do tratamento. O Plano Referência possui exceção, garantindo atendimento em regime ambulatorial e hospitalar, nos casos de urgência e emergência, completadas as 24 horas de adesão ao plano.
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