Dúvidas Frequentes
 

O que é carência?
       
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), carência é o tempo que você terá que esperar para começar a utilizar o plano de saúde.
Quando couber cumprimento de carências, elas serão contadas a partir da data de início de vigência do contrato ou da adesão ao plano*
Confira abaixo alguns exemplos de carência: 

• 24 (vinte e quatro) horas para atendimento ambulatorial de urgências e emergências** (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergências (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);
• 30 (trinta) dias para consultas e exames de laboratório
• 90 (noventa) dias para fisioterapia, endoscopia, ultrassonografia, raio x, mamografia, ecocardiograma e eletrocardiograma;
• 180 (cento e oitenta) dias para tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, diálise, hemodiálise, radiologia intervencionista, angiografia e hemodinâmica, internamentos e cirurgias;
• 300 (trezentos) dias para Parto e Cesárea.

APLICAÇÃO DE CARÊNCIA POR TIPO DE PLANO:
Planos com contratação individual ou familiar: há a aplicação dos períodos de carências.
Planos coletivos empresariais: 
a) Com até 29 beneficiários: poderá haver aplicação de carência.
b) Com 30 ou mais beneficiários: isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.


Planos coletivos por adesão: poderá haver aplicação de carências conforme os períodos acima, porém, haverá a isenção das carências nas seguintes situações:
a.    Se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato.
b.    Se o ingresso acontecer no aniversário do contrato.

*Para planos coletivos empresarial, consulte o RH ou o responsável pelo plano junto a sua empregadora.
**O plano referência garante atendimento de urgência e emergência, após 24
horas, nos regimes ambulatorial e hospitalar

Mas lembre sempre de consultar seu contrato, ou então, caso fique com alguma dúvida, entre em contato com um de nossos canais de atendimento, e solicite auxílio, ficaremos felizes em ajudar você. 
O que é a cobertura do plano?
       
 
Nada mais é do que o compilado de serviços que você terá acesso ao contratá-lo (consultas, exames, internamentos cirurgias, etc) conforme a segmentação assistencial do plano escolhido.

A segmentação assistencial do plano, é justamente a composição das coberturas, e vai definir qual a categoria de atendimento você terá direito.
Veja abaixo o tipo de cobertura conforme a categoria de segmentação assistencial:

Cobertura Ambulatorial:
Nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames de laboratórios, RX, ultrassom, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, ou seja, não inclui atendimentos em regime de internação.
Para a segmentação ambulatorial, os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento, ou em tempo inferior caso o médico verifique a necessidade de internamento. Se isso acontecer, o atendimento referente ao internamento será de responsabilidade do paciente, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas.

Cobertura Ambulatorial + hospitalar:
Além da cobertura prevista na segmentação ambulatorial, garante a cobertura para internamento hospitalar. Não está coberto o atendimento para parto ou cesárea. 

Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano de segmentação ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Cobertura Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia:
Além da cobertura prevista na segmentação ambulatorial + hospitalar, garante também a cobertura para realização de parto ou cesárea. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Cobertura dos planos da segmentação Referência
Instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação

É importante você saber, que para todas as segmentações acima mencionadas, a cobertura dos atendimentos segue exclusivamente o Rol de Procedimentos da ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar que está vigente na época da solicitação para realização do atendimento, ou seja, para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), a qual é editada e atualizada pela ANS a cada dois anos. Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/98 (planos novos).
O que é declaração de saúde?
       
Declaração de saúde é um formulário que você preenche no momento da contratação ou da inclusão no plano de saúde, onde você deverá informar se possui ou não, alguma das doenças descritas naquele formulário, e que são chamadas de patologias preexistentes.
 
O que é CPT (Cobertura Parcial Temporária)?
       
A sigla “CPT” significa Cobertura Parcial Temporária, que é o período de até 24 (vinte e quatro) meses ininterruptos, contados a partir da assinatura do contrato, ou da inclusão no plano de saúde, em que os procedimentos de alta complexidade e os leitos de alta tecnologia, relacionados às doenças e lesões preexistentes informados na declaração de saúde que foi preenchida no momento da inclusão do plano, ficarão com a cobertura suspensa.
Ou seja, se quando você ingressou no plano de saúde, informou que tinha alguma preexistência, e eventualmente necessite realizar algum procedimento que se enquadre como alta complexidade e que esteja relacionado aquela doença que você informou anteriormente, deverá esperar até 24 meses após a sua inclusão, para poder realizar o exame ou procedimento, pelo seu plano de saúde.
O que é a coparticipação?
       
Quando o beneficiário paga parte da despesa assistencial diretamente à operadora, após a realização do procedimento. 
A participação pode ser de 30% ou 50%, dependendo da modalidade do plano. Alguns procedimentos não geram participação como: internamento com ou
sem cirurgia, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise.
Quais tipos de reajustes podem ocorrer?
       
Os planos de saúde possuem dois tipos de reajustes:

O primeiro é anual, sobre o valor da tabela de mensalidades, e o segundo é por faixa etária, quando os beneficiários fazem aniversário e mudam de uma faixa de idade para a outra.
Quais as características dos Planos Coletivos e Individuais?
       
Planos coletivos são aqueles que são contratados por pessoas jurídicas.

Os planos individuais ou familiares, são aqueles que podem ser contratados por qualquer pessoa física.

A Unimed Pato Branco, não está mais comercializando planos individuais ou familiares.
Quem pode ser dependente?
       
Usualmente, são dependentes:
a) Cônjuge
b) Os filhos solteiros, de acordo com a idade limite firmada em seu contrato (no caso de planos coletivos, verifique com o RH esta condição)
c) O enteado, o menor sob a guarda por força da decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos
d) O (a) companheiro(a), havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge.
e) Os filhos comprovadamente incapazes para os atos da vida civil

* São considerados dependentes do titular, aptos a aderirem ao plano, aqueles descritos no contrato firmado. Perderão a condição de dependência e, portanto, serão excluídos do plano aqueles que atingirem a idade limite ou que ,de algum modo, percam o vínculo familiar com o titular.
Como fazer a liberação de exames?
       
Com a guia de solicitação médica preenchida e o cartão do beneficiário (físico ou digital e documento de identificação) em mãos, você deverá fazer a solicitação de liberação através do Aplicativo Unimed Cliente PR ou através de um dos nossos postos de atendimento (Clientes Unimed Pato Branco e demais beneficiários de Unimeds do estado do Paraná).

Para beneficiários de outras Unimeds de outros estados, exceto o Paraná, podem solicitar a liberação nos nossos postos de Atendimento e através do e-mail: liberacoesintercambio@unimedpbco.coop.br . 

É importante saber que, depois de liberadas, as guias de solicitação médica têm 60 dias de validade. Portanto, verifique a sua disponibilidade para realizar tal exame ou procedimento antes de liberá-lo.
Como solicitar reembolso?
       
A Unimed assegurará o reembolso, no limite das obrigações e abrangência geográfica contratadas, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, nos casos exclusivos de urgência ou emergência, conforme clausula de reembolso praticada pela Unimed, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados.
 
O reembolso será analisado no prazo de até 30 (trinta) dias corridos, conforme os parâmetros constantes do seu contrato (no caso de contratos empresariais, verificar com o RH da sua empresa esta condição) ou na legislação aplicável.

Para solicitar o reembolso acesse o link a seguir: https://portal.unimedpatobranco.coop.br:16010/beneficiario/dashboard
Caso não possua login e senha para acesso, basta se cadastrar.
Como consultar a rede credenciada?
       
Acesse o Guia Médico. Em seguida, insira o que você procura (nome do médico, clínica, laboratório ou especialidade). Depois insira o seu CPF ou número da carteirinha. Pronto! Você já poderá encontrar o profissional que você deseja e marcar o seu horário. Importante: no atendimento, será necessário apresentar o cartão do beneficiário e o documento de identidade. Sempre que possível, ao consultar um médico pela primeira vez, leve os exames já realizados.
Como cancelar meu plano?
       
Para cancelar seu plano de saúde individual ou familiar (Pessoa Física), entre em contato com o SAC: 0800 041 4554.
Se você possuí plano Empresarial ou Coletivo por adesão (Pessoa Jurídica), solicite o cancelamento para a empresa, sindicato ou associação que você está vinculado, esta precisará solicitar o processo de cancelamento para o setor comercial da Unimed Pato Branco.
Qual a diferença entre Urgência e Emergência?
       
Emergência
É o evento que implica no risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente. Na emergência, se o beneficiário estiver em período de carência ou não possuir a segmentação hospitalar, a cobertura é restrita às primeiras 12 (doze) horas de atendimento em regime ambulatorial ou prazo inferior se, dentro desse período, o quadro clínico evoluir para internação.

Urgência
É o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. O parto prematuro é considerado uma urgência. Nos casos de urgência envolvendo acidente pessoal, haverá cobertura de atendimento nos regimes ambulatorial e hospitalar, mesmo se o beneficiário estiver em carência. Se o plano não tiver a segmentação hospitalar, a cobertura será restrita às primeiras 12 (doze) horas de atendimento em regime ambulatorial ou prazo inferior se, dentro desse período, o quadro clínico evoluir para internação. Nos casos de urgência envolvendo complicação no processo gestacional, se o beneficiário estiver em período de carência para internações e para o parto ou não possuir a segmentação hospitalar, a cobertura é restrita às primeiras 12 (doze) horas de atendimento em regime ambulatorial ou prazo inferior se, dentro desse período, o quadro clínico evoluir para internação. Ainda em relação a complicações no processo gestacional, se o beneficiário estiver em período de carência apenas para o parto, mas já tiver cumprido a carência para internações, haverá cobertura de atendimento nos regimes ambulatorial e hospitalar.
O que são Mecanismos de regulação?
       
 São um conjunto de instrumentos que auxiliam no gerenciamento das ações de saúde, através de atividades de controle ou regulação, tanto no momento da solicitação de serviços assistenciais, quanto no momento da utilização desses serviços. De acordo com a ANS, existem mecanismos de regulação assistenciais e financeiros.

Os mecanismos assistenciais são: autorização prévia, porta de entrada, direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso;

Os mecanismos financeiros são: franquia e coparticipação.

A Unimed Pato Branco utiliza como mecanismos de regulação a coparticipação, a autorização prévia e a porta de entrada.

A autorização prévia, está relacionada ao processo de liberação dos serviços ou procedimentos. Para realizar determinados exames e procedimentos, se faz necessário solicitar à Unimed Pato Branco, a liberação antecipada. Para isso, o pedido médico deve ser encaminhado para a Unimed Pato Branco (por meio do aplicativo Unimed cliente PR, ou presencialmente nos postos de atendimentos), e aguardar a liberação da Unimed, observados os prazos estabelecidos pela ANS. 

A coparticipação, é percentual pago sobre a realização dos procedimentos que forem realizados. Esse valor sempre será cobrado em boleto, juntamente com a mensalidade do seu plano.

E a porta de entrada, é o mecanismo onde o médico generalista indicado pela operadora, realiza o primeiro atendimento, para depois identificar e encaminhar para o médico especialista, caso seja necessário.

Mas pode ficar tranquilo, todas essas informações estão descritas em seu contrato. Mas caso ainda fique com alguma dúvida, poderá entrar em contato com nossos canais de atendimento, para que possamos lhe auxiliar com suas dúvidas.
 

Ficou com alguma dúvida?

Entre em contato com a Unimed Pato Branco:

Telefone: 46 2101 3000 
WhatsApp: 46 2101 3000 
E-mail: patobranco@unimedpr.coop.br 

SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente: 0800 041 4554 | 
Deficientes Auditivos: 0800 642 2009

Endereço: Rua Tamoio, 253 , Centro – Pato Branco – PR  CEP: 85.501-067