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Autorizador Hilum
Informativo nº 11/2020
Passo Fundo, 02 de Outubro de 2020
AUDIT 027/2020
Aos prestadores de Passo Fundo e Área de Ação da Unimed Planalto Médio
Assunto: Utilização de códigos genéricos e validação de arquivo XML de cobrança.
Ao cumprimentá-los a Unimed Planalto Médio vem por meio deste trazer alguns esclarecimentos a respeito da utilização de códigos genéricos nas cobranças, os quais agora estão sendo sinalizados de forma mais frequente com alertas/glosas no sistema de validação de XML chamado WebC quando este identifica a possível existência de codificação específica para o item no qual foi utilizado codificação genérica.
O Sistema WebC da Unimed, o qual faz a validação da estrutura do arquivo XML bem como algumas validações de informações, tem entre suas funcionalidades a de sinalizar a possibilidade de existência de um código TUSS/TNUMM conforme a descrição do item que foi cobrado com código genérico, ou seja, se há um código genérico para material, medicamento ou taxa o sistema analisa a descrição do item para confirmar se há algum possível código específico para o mesmo, e o indica como “possível correspondente”. Tal função visa colaborar com o prestador para que este confirme se o código sugerido de fato não pode ser utilizado, além de ser uma ferramenta de extrema importância para a redução da utilização de códigos genéricos para itens que têm codificação específica.
Importante salientar que a procura pelo código correto e/ou análise para utilização do código sugerido pelo sistema é de inteira responsabilidade do prestador, não devendo ser utilizado como argumento a utilização de um código sugerido pelo sistema em casos de futuros débitos e/ou discussões sobre cobranças com codificação errada, suspensa ou inativa. A sugestão de código dada pela ferramenta é uma tentativa de auxiliar nossos prestadores, porém, sabe-se que ocorrerão casos em que a sugestão não será a correta, quando então o prestador deverá buscar pela codificação adequada baseada na descrição completa do produto que está utilizando.
Vale ainda ressaltar que nas situações em que o sistema acusar erro no arquivo XML de cobrança devido a utilização de código genérico e sugerir um código que não seja o adequado, e que o prestador não o encontrou na planilha, o prestador deverá preencher o formulário em anexo (ou pelo link: http://www.unimedpf.com.br/uniBaixar.php?pasta=downloads&arquivo=Solicitacao.Inclusao.CodificacaoTUSS.xlsx) para solicitar a inclusão de codificação para o item, e encaminhar tal formulário via e-mail bem como informar no mesmo o número do arquivo XML que está negado (Lote, ID, nº do arquivo), quando então os profissionais da Unimed irão constatar se tal formulário está preenchido corretamente e ocorrerá a liberação do arquivo XML com a codificação genérica utilizada pelo prestador, ficando este responsável pela utilização de tal código. Na hipótese do formulário não estar com todos os campos preenchidos corretamente não ocorrerá a liberação do arquivo XML até que seja encaminhado o formulário preenchido corretamente.
A utilização deliberada de códigos genéricos resulta em grandes impactos negativos para a Unimed Planalto Médio além de possíveis débitos futuros ao prestador, quando este encaminha um item com código genérico mas é constatado a existência de codificação TUSS/TNUMM para o item, sendo este então contestado pela Unimed de origem dos pacientes e a Unimed Planalto Médio precisa acatar a contestação e realizar o débito do item ao prestador pelo envio de cobrança com codificação genérica (ou inativa).
Visando alinhar a operação com os prestadores da área de ação, a Unimed Planalto Médio vem por meio deste reforçar alguns pontos que devem ser atendidos para a utilização de códigos genéricos, os quais seguem abaixo:
Importante: O envio da descrição completa fará com que o sistema faça a comparação da descrição que está sendo encaminhada com as descrições das tabelas de referência para materiais e medicamentos e caso de fato não haja nenhum possível correspondente o sistema permitirá o uso do referido código genérico para o item sem acusar glosas ou erros. Porém, se for utilizado uma descrição simplória ou incompleta, o sistema possivelmente irá sugerir códigos visto que ele (o sistema) localizou as palavras utilizadas na descrição encaminhada.
Exemplo de uma situação real encaminhada por um prestador:
Se for encaminhada a descrição BISTURI 3.0 BL com a codificação genérica o sistema irá sugerir a existência de possível correspondente visto que estas palavras podem estar em inúmeros bisturis. Porém, se for utilizado a descrição do item conforme consta na nota fiscal BISTURI LASEREDGE 3.0 MM DESC o sistema irá constatar que não há possíveis correspondentes, quando então permitirá a codificação genérica sem acusar erro ou glosa.
Todas as ações que estão sendo realizadas pela Unimed Planalto Médio no que diz respeito ao envio das cobranças em XML visam melhorar para todos os envolvidos a qualidade das informações na cobrança, as quais são encaminhadas para as Unimeds, monitoramento TISS/ANS e no retorno do pagamento ao prestador, de forma que ambos os processos de cobrança e pagamento ocorram dentro das regras estabelecidas no sistema Unimed e com a segurança que o prestador merece.
Contatos para envio dos formulários e liberação de arquivos XML:
Arquivos XML de contas 042: eliandra.cardoso@unimedpf.com.br ou pm.contashospitalares@unimedpf.com.br
Arquivos XML de contas ambulatoriais: carlos.rossi@unimedpf.com.br ou pm.contasambulatoriais@unimedpf.com.br
Arquivos XML de contas de intercâmbio: rudimar.onofre@unimedpf.com.br ou pm.intercambio@unimedpf.com.br
Sem mais para o momento a Unimed agradece a compreensão.
Cordialmente,
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