1- O que deve ser entendido por TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar)?

• A Troca de Informações na Saúde Suplementar - TISS, foi estabelecida como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde.
• O padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde, e ainda, a redução da assimetria de informações para os beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

2- O que faz parte do padrão TISS?

• O padrão TISS é dividido em cinco componentes:
  • 1) Organizacional : estabelece o conjunto de regras operacionais.
  • 2) Conteúdo e estrutura: estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.
  • 3) Representação de Conceitos em Saúde: estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.
  • 4) Segurança e Privacidade: estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.
  • 5) Comunicação: estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - ExtensibleMarkupLanguage.

3- Quais as guias estabelecidas no Padrão TISS ?

• As guias estabelecidas são:
• Guia de consulta,
• Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT),
• Guia de Solicitação de Internação,
• Guia de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento,
• Guia de Resumo de Internação,
• Guia de Honorários,
• Anexo de Outras Despesas,
• Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME,
• Anexo de Solicitação Quimioterapia,
• Anexo de Solicitação Radioterapia,
• Demonstrativo de Análise de Conta,
• Guia de Recurso de Glosa,
• Demonstrativo de Pagamento,
• Guia de Tratamento Odontológico,
• Anexo de Situação Inicial – Odontologia,
• Demonstrativo de Pagamento Odontológico,
• Guia de Recurso de Glosa Odontológica,
• Guia de Comprovante Presencial.

4- No Padrão TISS , a mensagem de demonstrativo de retorno é obrigatória ou a operadora pode se negar a enviá-la ao prestador?

• O demonstrativo de retorno deve ser enviado obrigatoriamente sempre que o prestador o solicite. O processo de emissão de demonstrativos de retorno deve seguir da seguinte forma:
  • Solicitação de demonstrativo de retorno: é a mensagem do prestador para a operadora solicitando o demonstrativo de pagamento ou o demonstrativo de análise de conta de um lote de cobrança enviado informando o número do protocolo, gerado pela operadora, de recebimento do lote de cobrança de guias;
  • Demonstrativos de retorno: é a mensagem da operadora para o prestador enviando o demonstrativo solicitado ou a informação que o demonstrativo ainda não está disponível.

5- Todos os procedimentos médicos pagos pelas operadoras devem constar na TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar) Procedimentos Médicos?

• Sim. A TUSS é o padrão terminológico de referência a ser utilizado no preenchimento das guias TISS para descrição dos procedimentos médicos.
• A TUSS atualiza a terminologia de procedimentos e eventos em saúde – 5.665 termos; institui a terminologia de medicamentos – 23.350 termos; institui a terminologia de materiais e OPME – 70.003 termos; institui a terminologia de diárias, taxas e gases medicinais – 3.409 termos.

6- Qual a tabela de domínio que deverei utilizar para procedimentos médicos?

• A tabela de domínio a ser utilizada é a 22, seguindo todas as codificações conforme componente de representações e conceitos de maio 2014 disponível no site da ANS.

7- Com a implantação do Padrão TISS como ficam as regras de composição de remuneração dos procedimentos constantes na TUSS?

• A implantação do Padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) não implica em mudanças nas regras de composição de remuneração dos procedimentos constantes na TUSS. Devem-se manter as regras vigentes entre operadoras e prestadores, ou seja, aquelas estabelecidas em acordos entre as partes.

8- Os Honorários Médicos devem vir para cobrança em Guia padrão de honorário ou pode ser via extrato?

• Conforme Resolução Normativa nº 305 que estabelece o Padrão obrigatório de Troca de Informação na Saúde Suplementar, deverá vir a guia de honorário padrão TISS por meio eletrônico.

9- Quais são os processos padronizados no Padrão TISS?

1. Verificação de elegibilidade
2. Autorização de procedimentos
3. Cobrança de serviços
4. Comunicação de internação ou alta de beneficiário
5. Recurso de glosa
6. Demonstrativos de retorno
7. Informações para a ANS
8. Informações para o beneficiário
9. Comprovante Presencial

10- O que quer dizer Plano de Contingência?

• O Plano de Contingência é o conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas.

11- Por qual motivo é finalizada uma conexão na área restrita no portal da Unimed Planalto Médio?

• Por motivos de segurança, o portal finaliza a sessão por inatividade quando identificar que não há movimentação do mouse entre 5 a 7 minutos (a contagem inicia a partir do último clique na tela aberta no acesso restrito).

12- O que é Web Service?

• Web Service é uma solução utilizada na integração de sistemas e na comunicação entre aplicações diferentes. Com esta tecnologia é possível que novas aplicações possam interagir com aquelas que já existem e que sistemas desenvolvidos em plataformas diferentes sejam compatíveis. Esta tecnologia poderá ser utilizada pela Unimed Planalto Médio e seus prestadores que demonstrarem interesse na utilização, tanto para autorizações como para a produção médica.

13- O que é o software Hilum?

• É o software autorizador disponibilizado aos prestadores credenciados e aos cooperados para atender à TISS, realizando todas as transações de solicitações de consultas, exames SP/SADT com anexos de radioterapia, quimioterapia e OPME, além de solicitar e executar hospitalizações de forma eletrônica.

14- O que é o WSD TISS?

• O objetivo do WSD-TISS é facilitar a troca de informações entre a Unimed e seus respectivos prestadores de serviços, para troca de informações referentes ao protocolo TISS estabelecido pela ANS. Oferece transparência de protocolos para viabilizar a comunicação entre prestador e Unimed, de forma que um prestador pode enviar arquivos XML em lotes ou incluí-los manualmente com suas respectivas movimentações proporcionando o envio do XML para a produção médica. Todo o prestador da Unimed Planalto Médio possui este software disponível no canal restrito.

15- O que é TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar)?

• É o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais da saúde suplementar, estes consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS). Compete à ANS estabelecer a TUSS e suas posteriores atualizações. Cabe à ANS, por intermédio da Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES), disponibilizar a TUSS em seu sítio eletrônico, após aprovação do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS) e da ANS.
• As tabelas de domínio da TUSS estão relacionadas na Tabela 87 (Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar) no material da ANS: Representação de Conceitos em Saúde Suplementar de maio de 2014.