Perguntas e respostas - Plano de Assistência ao Cooperado

O processo de inclusão e exclusão de dependentes no seu plano de saúde são conduzidos pela sua Unimed de origem (aquela em que o titular do plano é cooperado). Assim, entre em contato com o setor ou profissional responsável pelo atendimento ao cooperado para esclarecimentos referentes à documentação e formulários a serem preenchidos.

PRAZOS

Movimentações solicitadas até o dia 25 de cada mês: serão processadas para início de vigência em até 72 horas ou no primeiro dia do mês seguinte

Movimentações solicitadas entre o dia 26 e último dia do mês vigente: serão processadas para início de vigência no primeiro dia do mês subsequente

Exceções: inclusões de recém-nato e exclusões por óbito e a pedido do titular, que são processadas dentro do mês vigente

MENSALIDADES

Inclusão: no mês da inclusão do beneficiário, é cobrada a mensalidade integral, independentemente da data de inclusão, ou seja, não há cobrança proporcional.

Grupo Familiar - Inclusão: no mês que houver inclusão de um beneficiário na família, neste mesmo mês já é alterado o valor da mensalidade dos demais da família. Exemplo: em uma família há dois beneficiários e um terceiro é incluído. No mês em que houver a inclusão, todos serão cobrados pela tabela de três pessoas na família.

Grupo Familiar - Exclusão: o mês da exclusão do beneficiário não gera cobrança para o excluído. Se tiverem mais pessoas na família, a mudança da tabela ocorrerá no mesmo mês. Exemplo: em uma família há três beneficiários e ocorre uma exclusão.

No mesmo mês em que ocorrer a exclusão, os demais ativos serão cobrados com o valor da tabela referente a duas pessoas na família.

Depende do momento em que o pedido de inclusão ao plano ocorre. Se for feito em até 30 dias após a emissão da Escritura Pública de União Estável, haverá isenção de carência. Por exemplo:

1) Escritura lavrada em 7/1/2019 e pedido de inclusão no plano feito em (ou até) 7/2/2019: o beneficiário entra no plano sem precisar cumprir o período de carência.

2) Escritura lavrada em 7/1/2019 e pedido de inclusão no plano feito (ou após) 8/2/2019: o beneficiário entra no plano com o compromisso de cumprir o período de carência.

Para a sua comodidade, baixe o aplicativo Unimed Cliente PR e acesse: Minha Unimed -> Cadastro. Clique aqui e conheça o passo a passo.

O reembolso será efetuado no prazo de até 30 (trinta) dias corridos, de acordo com os parâmetros constantes do seu contrato ou na legislação aplicável, mediante a apresentação dos seguintes documentos:

a) Solicitação formal do pedido na Unimed.

b) Relatório do médico assistente, quando for o caso, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar.

c) Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital.

d) Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando o evento a que se referem, com carimbo legível do médico, inclusive o número do CRM.

e) Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente com carimbo legível do médico, inclusive o número do CRM.

f) O pagamento do reembolso será realizado por meio eletrônico. Para tal, será necessário nome completo e CPF do correntista. O prazo estabelecido para o pagamento será em, no máximo, 30 dias. Os procedimentos em questão serão auditados e, nos casos aprovados, reembolsados de acordo com os valores praticados pelo Sistema Unimed no Paraná, conforme referência utilizada pela Federação PR.

As cobranças começaram a ser enviadas em setembro de 2018. O período de processamento da coparticipação inicia na apresentação do custo assistencial à Federação Paraná e se conclui na cobrança ao titular do PAC. Essa sequência de etapas pode variar de dois a cinco meses.

O beneficiário (médico cooperado e/ou dependente)

a) Caso o estabelecimento de saúde esteja conectado à Unimed via sistema, o beneficiário só precisará aguardar a resposta do pedido via SMS.

b) Caso o estabelecimento de saúde NÃO esteja conectado à Unimed via sistema, o beneficiário será informado que precisará se dirigir à Unimed para solicitar a liberação da guia. Lá, ele receberá um protocolo para acompanhamento do processo de análise. As formas de recepção do pedido podem variar de uma Unimed para outra. A Unimed pela qual o cooperado contratou o plano enviará a guia para a Unimed Paraná analisar, uma vez que ela administra o PAC. IMPORTANTE: desde 1º/2/2018, a Unimed Paraná disponibiliza um canal de atendimento, exclusivo e personalizado, ao médico cooperado: a Célula do PAC. Lá, as solicitações de liberação podem ser recebidas pelo do endereço eletrônico pac@unimedpr.coop.br ou pelo WhatsApp (41) 9 8409-8771. A equipe acolhe a demanda, orienta o cooperado e faz a tratativa do processo.

c) A Unimed pela qual o cooperado contratou o plano enviará a guia para a Unimed Paraná analisar, uma vez que ela administra o PAC.

São considerados hospitais de Alto Custo ou Tabela Própria os prestadores que atuam em seus serviços com tabelas de valores diferenciados em relação aos valores praticados pelos prestadores da rede referenciada. Por esse motivo, não são contratualizados para atendimento do Plano de Assistência ao Cooperado – PAC.

O contrato do Plano de Assistência ao Cooperado – PAC possui cobertura para atendimento em prestadores da rede referenciada, sendo excluída a cobertura para hospitais da rede de Alto Custo/Tabela Própria.

A busca pela rede credenciada para atendimento em todas as regiões do território nacional deve ser realizada pelo Guia Médico do Portal da Unimed Paraná, neste link https://www.unimed.coop.br/web/parana/guia-medico. Para pesquisar no Guia Médico, o cliente deverá inserir o número do seu cartão Unimed ou CPF e optar por Busca Rápida ou Busca Detalhada:

• Busca Rápida: é possível pesquisar a rede por palavras-chave, como por exemplo: nome do médico, especialidade, nome de prestadores (hospitais, clínicas e laboratórios), entre outras.

• Busca Detalhada: é possível utilizar filtros específicos que resultarão em uma pesquisa detalhada. Os campos de preenchimento obrigatório são “cidade” e “Estado” onde o atendimento será realizado. Após essas informações, a seleção dos demais campos deverá ocorrer conforme a necessidade do cliente. Para identificar a relação de médicos cooperados, basta selecionar o campo “Especialidade ou Área de Ação” e, para identificar prestadores de serviços credenciados, o campo selecionado deverá ser o “Tipo de Recurso”.

• Atendimentos no Paraná: o cliente poderá solicitar a autorização de procedimentos pelo aplicativo Unimed Cliente PR. O app está disponível para download nas lojas Google Play e App Store.

• Atendimentos fora do Paraná: a autorização deverá ser solicitada diretamente com a Unimed local da cidade do atendimento. Caso encontre dificuldades para a liberação de guias, o cliente poderá solicitar orientações para o SAC, no telefone 0800 041 4554 (atendimento 24h) ou diretamente para a Célula de Atendimento ao Cooperado da Unimed Paraná, no telefone (41) 3219-1463, em horário comercial.

• Atendimento na cidade de São Paulo: a solicitação para autorização de procedimentos poderá ser feita por WhatsApp, no número (11) 3268-7020, ou pelo aplicativo da Central Nacional Unimed – APP Meu Plano.

O Guia Médico está disponível para consulta no App Cliente na opção “Guia Médico” do menu do aplicativo. O Guia apresenta os prestadores de todo o Estado do Paraná e de acordo com o plano do beneficiário.