Manual Secretárias

Auditoria Médica

Av. 3, 654 – Centro
Telefone: (19) 3526-6740
Fax: (19) 3526-6759 
E-mail: auditoria@unimedrioclaro.com.br

O que é o serviço de Auditoria Médica?

O serviço de Auditoria Médica é reconhecido pela Agência Nacional de Saúde Lei 9656 através de Mecanismos de Regularização realizados pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Art.1° – O gerenciamento das ações de saúde poderá ser realizado pelas operadoras de que trata o art. 1º da Lei nº 9.656/98, Norma ANS – CONSU nº 008, através de ações de controle, ou regularização, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais, em compatibilidade com o disposto nos códigos de éticas profissionais, na Lei nº 9 .656/98 e de acordo com os critérios aqui estabelecidos.

A Auditoria Médica Unimed atua diretamente no atendimento aos clientes Unimed, em entrevistas individuais, realizadas por Auditores Médicos Cooperados, com horários previamente agendados, durante toda a semana na sede da Cooperativa.

Este serviço existe para que sejam coletados dados sobre o atendimento, o andamento dos tratamentos, dirimir dúvidas dos clientes, enfim, garantir a qualidade dos serviços prestados aos clientes.
 

Guias utilizadas no setor de Auditoria Médica:

As guias devem estar devidamente preenchidas em todos os campos em branco do impresso, constando principalmente a justificativa médica , a indicação clínica e o código do CID 10 nas guias de internação a fim de agilizar o atendimento ao cliente e a análise pelo Médico Auditor.
 

Agendamentos

Procure agendar o horário na Auditoria UNIMED com antecedência, pois, além de verificar um horário disponível em agenda, é necessário providenciar autorização junto às Empresas que fazem controle dos atendimentos Unimed. Estas providências podem demandar tempo para serem concluídas, portanto, o agendamento prévio é essencial a fim de não termos problemas quanto à data já marcada para o procedimento ou internação.

Dados importantes para o agendamento de horário:

É de grande importância que o agendamento seja feito pela própria secretária previamente, via telefone, pois, o cliente tem dificuldade em informar os dados necessários. No momento do agendamento, necessitamos das seguintes informações:

  • Data prevista para realizar o procedimento.
  • Nome completo do cliente e idade.
  • Código do cartão magnético Unimed.
  • Telefone do cliente.
  • Código do procedimento médico solicitado e quantidade.
  • Tipo de Guia de Solicitação (SADT ou Internação).
  • Prestador em que será realizado o procedimento.
  • Utilização ou não de aparelho de vídeo.
  • Utilização de prótese ou material de síntese, lente intra-ocular,válvulas etc… (Campo 41 da guia TISS).

Se o procedimento é decorrente de acidente de trabalho ou de trajeto.
CID 10 Código da Doença – necessário constar nas guias de Solicitação de Internação.

Todos os dados acima são necessários, pois é por meio deles que verificam-se as carências e as coberturas do plano do cliente, que servirão para análise do Auditor, portanto o agendamento do horário na auditoria deverá ser feito com a máxima antecedência possível.

Procedimentos mais comuns que necessitam de Análise do Auditor UNIMED:

Cirurgias Eletivas (não urgentes)
Procedimentos de Alta Complexidade (definidos pela Agência Nacional de Saúde).
Procedimentos de Cirurgia Plástica (Cirurgias estéticas não são cobertas nos planos Unimed).
Outros Procedimentos, a critério da Diretoria da Unimed.

Observação: Para determinados exames e ou cirurgias analisa-se apenas a solicitação médica e o laudo dos exames realizados, não há necessidade de agendar horário para o paciente. Contate o setor de Auditoria em caso de dúvida.

 

Relatório Médico/ Justificativas:

Há situações que, após análise do auditor, o mesmo solicita relatório do médico requisitante, com justificativa detalhada da necessidade do procedimento, para uma melhor conclusão. Neste caso, o próprio auditor ou as atendentes entrarão em contato como médico ou encaminharemos carta de solicitação de justificativa, junto ao consultório/clínica; pedimos que agilize a entrega do documento ao seu médico.

Termo de Consentimento Informado

Conforme deliberado pela Diretoria Unimed, em cumprimento à legislação médica, é obrigatório o preenchimento do Termo de consentimento Informado, com todos os dados necessários, para as solicitações de cirurgias eletivas a nível de internação.

Atenção: Sem o termo de consentimento devidamente preenchido e assinado não podemos liberar a guia de Internação.

O documento Termo de Consentimento não pode conter rasuras e deve constar:

  • Nome e assinatura do cliente
  • Descrição do(s) procedimento(s)
  • Carimbo com o nome e CRM do médico.
  • Assinatura do Médico solicitante.
  • Data

O que é preciso ser apresentado no momento da auditoria médica?

Para agilizar o processo de autorização para o cliente, pedimos a gentileza de orientá-los a dirigir-se à Sede Unimed – Setor Auditoria Médica, trazendo os seguintes documentos:

  • Cartão Unimed
  • RG ou outro documento com foto
  • Laudo dos exames de imagens já realizados (RX, Ultrasson, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, etc…)
  • Solicitação médica do procedimento
  • Termo de consentimento (para cirurgias eletivas a nivel de Internação).

 

Orientações Importantes às Secretarias:

Pacientes sem condições de comparecer à Auditoria Unimed: Analisar sempre se o paciente tem condições físicas de comparecer à auditoria, informar-nos o motivo para que possamos orientá-las de como proceder. Avaliação pré-anestésica.
 

Avaliação pré-anestésica:

Deverá ser agendada pela secretária ou pelo cliente diretamente nos consultórios dos médicos anestesiologistas.
 

Outros serviços prestados pelo Serviço de Auditoria Médica:

Serviço de Orientações Médicas: Os clientes são atendidos com a finalidade de dirimirem dúvidas sobre a especialidade a ser consultada ou sobre os tratamentos que estão sendo realizados.
Convocação de clientes: Nos casos pré ou pós cirúrgicos, para orientações referentes ao tratamento e sobre a qualidade dos serviços prestados no atendimento aos nossos clientes.
Contamos com a colaboração de todas as secretárias, e em caso de dúvidas, estamos à disposição para esclarecê-las.

AUDITORIA MÉDICA UNIMED RIO CLARO