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Av. 3, 654 – Centro Telefone: (19) 3526-6740 Fax: (19) 3526-6759 E-mail: auditoria@unimedrioclaro.com.br
O que é o serviço de Auditoria Médica?
O serviço de Auditoria Médica é reconhecido pela Agência Nacional de Saúde Lei 9656 através de Mecanismos de Regularização realizados pelas Operadoras de Planos de Saúde. Art.1° – O gerenciamento das ações de saúde poderá ser realizado pelas operadoras de que trata o art. 1º da Lei nº 9.656/98, Norma ANS – CONSU nº 008, através de ações de controle, ou regularização, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais, em compatibilidade com o disposto nos códigos de éticas profissionais, na Lei nº 9 .656/98 e de acordo com os critérios aqui estabelecidos. A Auditoria Médica Unimed atua diretamente no atendimento aos clientes Unimed, em entrevistas individuais, realizadas por Auditores Médicos Cooperados, com horários previamente agendados, durante toda a semana na sede da Cooperativa. Este serviço existe para que sejam coletados dados sobre o atendimento, o andamento dos tratamentos, dirimir dúvidas dos clientes, enfim, garantir a qualidade dos serviços prestados aos clientes.
Guias utilizadas no setor de Auditoria Médica:
As guias devem estar devidamente preenchidas em todos os campos em branco do impresso, constando principalmente a justificativa médica , a indicação clínica e o código do CID 10 nas guias de internação a fim de agilizar o atendimento ao cliente e a análise pelo Médico Auditor.
Agendamentos
Procure agendar o horário na Auditoria UNIMED com antecedência, pois, além de verificar um horário disponível em agenda, é necessário providenciar autorização junto às Empresas que fazem controle dos atendimentos Unimed. Estas providências podem demandar tempo para serem concluídas, portanto, o agendamento prévio é essencial a fim de não termos problemas quanto à data já marcada para o procedimento ou internação.
Dados importantes para o agendamento de horário:
É de grande importância que o agendamento seja feito pela própria secretária previamente, via telefone, pois, o cliente tem dificuldade em informar os dados necessários. No momento do agendamento, necessitamos das seguintes informações:
Se o procedimento é decorrente de acidente de trabalho ou de trajeto. CID 10 Código da Doença – necessário constar nas guias de Solicitação de Internação.
Todos os dados acima são necessários, pois é por meio deles que verificam-se as carências e as coberturas do plano do cliente, que servirão para análise do Auditor, portanto o agendamento do horário na auditoria deverá ser feito com a máxima antecedência possível.
Procedimentos mais comuns que necessitam de Análise do Auditor UNIMED:
Cirurgias Eletivas (não urgentes) Procedimentos de Alta Complexidade (definidos pela Agência Nacional de Saúde). Procedimentos de Cirurgia Plástica (Cirurgias estéticas não são cobertas nos planos Unimed). Outros Procedimentos, a critério da Diretoria da Unimed.
Observação: Para determinados exames e ou cirurgias analisa-se apenas a solicitação médica e o laudo dos exames realizados, não há necessidade de agendar horário para o paciente. Contate o setor de Auditoria em caso de dúvida.
Relatório Médico/ Justificativas:
Há situações que, após análise do auditor, o mesmo solicita relatório do médico requisitante, com justificativa detalhada da necessidade do procedimento, para uma melhor conclusão. Neste caso, o próprio auditor ou as atendentes entrarão em contato como médico ou encaminharemos carta de solicitação de justificativa, junto ao consultório/clínica; pedimos que agilize a entrega do documento ao seu médico.
Termo de Consentimento Informado
Conforme deliberado pela Diretoria Unimed, em cumprimento à legislação médica, é obrigatório o preenchimento do Termo de consentimento Informado, com todos os dados necessários, para as solicitações de cirurgias eletivas a nível de internação.
Atenção: Sem o termo de consentimento devidamente preenchido e assinado não podemos liberar a guia de Internação.
O documento Termo de Consentimento não pode conter rasuras e deve constar:
O que é preciso ser apresentado no momento da auditoria médica?
Para agilizar o processo de autorização para o cliente, pedimos a gentileza de orientá-los a dirigir-se à Sede Unimed – Setor Auditoria Médica, trazendo os seguintes documentos:
Orientações Importantes às Secretarias:
Pacientes sem condições de comparecer à Auditoria Unimed: Analisar sempre se o paciente tem condições físicas de comparecer à auditoria, informar-nos o motivo para que possamos orientá-las de como proceder. Avaliação pré-anestésica.
Avaliação pré-anestésica:
Deverá ser agendada pela secretária ou pelo cliente diretamente nos consultórios dos médicos anestesiologistas.
Outros serviços prestados pelo Serviço de Auditoria Médica:
Serviço de Orientações Médicas: Os clientes são atendidos com a finalidade de dirimirem dúvidas sobre a especialidade a ser consultada ou sobre os tratamentos que estão sendo realizados. Convocação de clientes: Nos casos pré ou pós cirúrgicos, para orientações referentes ao tratamento e sobre a qualidade dos serviços prestados no atendimento aos nossos clientes. Contamos com a colaboração de todas as secretárias, e em caso de dúvidas, estamos à disposição para esclarecê-las.
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