O programa de Gerenciamento de casos complexos nomeado como “SAD”, é um serviço de atenção domiciliar da Atenção Integral a Saúde - AIS da Unimed de Sobral-CE não contratualizado, que proporciona cuidados especializados de saúde, em conjunto com a família e o cuidador, através de uma equipe multidisciplinar, aos pacientes com doenças crônicas, complexas e/ou terminais, síndromes genéticas, acamados ou com total ou parcial impossibilidade de locomoção na forma de atendimento, mediante indicação médica. A equipe multidisciplinar realiza os atendimentos necessários e orienta os responsáveis e/ou cuidadores como lidar com as dificuldades do dia-a-dia do paciente, como higiene, alimentação etc.

Objetivo geral
O objetivo do programa é facilitar o atendimento aos beneficiários que apresentem dificuldades de acesso à rede da operadora, devido à existência de limitações funcionais, viabilizando o suporte técnico, via assistência domiciliar, pautando a atenção também ao cuidador.

Objetivos específicos
Proporcionar, aos beneficiários, soluções de saúde (promoção da saúde, prevenção de doenças e assistência) no ambiente domiciliar;

Oferecer aos beneficiários com dificuldade de acesso à rede da operadora o acompanhamento por equipe multiprofissional, em seu domicílio, com foco na saúde, no bem-estar e na qualidade de vida;

Oferecer ao beneficiário com limitação funcional, estímulo e solução para o autocuidado, buscando desenvolver as suas habilidades de autonomia e independência;

Orientar os beneficiários e cuidadores sobre as melhores práticas para manter a saúde física e mental dos beneficiários;

Prestar assistência à saúde de maneira humanizada e pautada na integralidade do indivíduo;

Reduzir o número de internações desnecessárias;

Oferecer abordagem interdisciplinar para atender as necessidades clínicas e psicossociais do beneficiário, na terminalidade da vida, assim como de seus familiares, através de atendimento humanizado, adotando-se medidas de conforto.

Beneficiários da Unimed de Sobral que apresentem;

Doenças crônicas e/ou degenerativas que apresentam limitação funcional que dificulta ou impede o acesso à rede convencional (consultórios, pronto atendimento, núcleos, hospitais, etc.);

Doença progressiva e/ou em fase avançada, com poucas possibilidades de resposta à terapêutica curativa e com prognóstico de vida limitado.

Critérios de elegibilidade:

• Do beneficiário
- Ser beneficiário Unimed;
- Ter doenças crônicas degenerativas;
- Ter doenças neurológicas ou demências;
- Ter alto grau de dependência de cuidados de terceiros (impossibilitados para o autocuidado e para a independência em AVD);
- Ser beneficiário com prognóstico de vida limitado, com necessidade de adequação terapêutica e suporte individual e familiar;
- Ter histórico de internação de alto custo e/ou internações prolongadas;
- Residir na área de abrangência/cobertura do programa;
- Não estar em período de carência e estar dentro do limite contratual.

• Do domicílio
- Ter luz elétrica;
- Água e esgoto encanados;
- Meio de comunicação fácil (telefonia);
- Acesso fácil de veículos ao local.

• Do cuidador
- Ser alfabetizado;
- Ter bom nível de assimilação e compreensão das orientações (capacidade cognitiva).

Composição da Equipe Multidisciplinar do Programa: 
Médico, Enfermeiro, Técnico de Enfermagem, Fisioterapeuta, Nutricionista, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Profissional de Educação Física e Terapeuta Ocupacional.

 

Etapas para inscrição
• Encaminhamento pelo médico cooperado, manifestação de interesse do próprio beneficiário e/ou identificação através de busca ativa. Caso o beneficiário não tenha sido encaminhado por seu médico assistente, a equipe deverá contatá-lo para comunicar a inclusão do mesmo no programa.

• Avaliação do perfil do beneficiário antes da inclusão, se ele está ativo na operadora, tipo de plano (PF, PJ, pré-pagamento ou custo operacional), Unimed 10 de origem (se for intercâmbio, solicitar autorização prévia da Unimed de origem).

• Contato telefônico: agendamento da primeira visita do programa.

A primeira visita ao beneficiário tem como objetivos:
- Avaliação de elegibilidade do beneficiário;
- Classificação do risco, de acordo com os critérios do programa;
- Avaliação de elegibilidade do domicílio;
- Avaliação de elegibilidade do cuidador;
- Definição da modalidade do programa na qual o beneficiário será incluído;
- Apresentação da proposta do programa (o foco é a capacitação do cuidador);
- Apresentação do plano de cuidados a ser disponibilizado, deixando claras as funções da equipe, do cuidador e da família;
- Abertura dos prontuários (domiciliar e institucional);
- Admissão e avaliação física do paciente.

• Termo de consentimento: deve ser assinado pelo responsável legal, previamente ao ingresso do beneficiário no programa, autorizando a sua inclusão no mesmo.

Modalidades do programa
I. Gerenciamento de Casos Complexos: atende os beneficiários com limitações funcionais, que demandam cuidado contínuo. Nesta modalidade, estarão os beneficiários que possuem problemas de saúde controlados/compensados com algum grau de dependência para as atividades da vida diária, não podendo, portanto, se deslocar para utilizar os serviços ambulatoriais.

II. Gerenciamento de Casos Complexos Pediátricos: atende os beneficiários pediátricos com limitações funcionais, que demandam cuidado contínuo.

III. Cuidado Paliativo: atende os beneficiários que apresentam doença que ameaça a continuidade da vida e sem possibilidades terapêuticas atuais, com o objetivo de oferecer qualidade de vida a ele e aos seus familiares, por meio de medidas de conforto no processo de terminalidade.

Tabela de Classificação
Para inclusão do beneficiário no Programa Gerenciamento de Casos complexos, deverá ser verificada e confirmada sua impossibilidade de utilizar a rede de serviços ambulatoriais da operadora. Entende-se por paciente com limitação funcional aquele que tem impedimento de natureza física, mental, intelectual e/ou sensorial, o qual, por essa interação com barreiras, pode vir a se encontrar impossibilitado de participar de forma plena e efetiva na sociedade, em igualdades de condições com as demais pessoas.

Todas as classificações utilizam diferentes critérios, atribuindo-se pontos. Quanto maior a pontuação, maior o grau de dependência e de necessidade de intervenção, fornecendo à equipe multiprofissional, o nível de risco que orientará o plano mínimo de cuidados.

Os beneficiários inscritos no Programa Gerenciamento de Casos complexos, deverão ser reclassificados em relação ao nível de risco sempre que necessário (cabe à equipe identificar piora ou melhora no estado de saúde do beneficiário), ou, no máximo, a cada 06 (seis) meses. Para os beneficiários atendidos em intercâmbio, o intervalo para reclassificação deve seguir as regras específicas.

O profissional responsável pela classificação e reclassificação é o enfermeiro, que deverá preencher o formulário específico do programa. Entretanto, como parte integrante do plano de cuidados, toda a equipe deverá realizar a sua avaliação para inclusão e acompanhar o estado de evolução clínica, adesão aos cuidados propostos e aceitação das medidas implantadas.

Plano de cuidados
A avaliação de elegibilidade e a classificação de risco determinarão a necessidade e a intensidade das intervenções sendo muito flexível devido complexidade de cada paciente. Com base neste resultado, teremos um plano de cuidado a ser oferecido e cumprido para cada beneficiário. Dessa forma, serão delineadas as ações que deverão ser realizadas visitas, sua periodicidade e o tempo de intervalo entre elas. Cada profissional deverá realizar a sua visita, evoluir o prontuário e discutir os casos, em reunião de equipe multiprofissional que deverá acontecer, no mínimo, mensalmente. É importante que todos os profissionais evoluam o prontuário.

Já os Cuidados Paliativos não é possível estruturar um plano mínimo de cuidado que atenda a todas as possíveis condições que demandarão esse tipo de acompanhamento. Dessa forma, o plano de cuidado deverá ser individualizado de acordo com as necessidades do beneficiário e familiares. Ele poderá complementar e/ou ampliar os tratamentos modificadores da doença ou tornarem-se o foco total do cuidado.

Critérios de exclusão
• Desistência por parte do responsável legal e/ou do beneficiário;
• Não cumprimento por parte do beneficiário e/ou família e/ou cuidador das normas e das condições descritas no termo de consentimento do programa (não adesão ao tratamento);
• Verificado risco à integridade física e à segurança da equipe da Unimed;
• Mudança de domicílio para fora da abrangência do programa ou para local de difícil acesso;
• Mudança nas condições de infraestrutura domiciliar que inviabilizem a assistência adequada ao beneficiário;
• Ocorrer o impedimento por parte do beneficiário e/ou família e/ou cuidador da realização do atendimento pela equipe de assistência domiciliar em 02 (duas) visitas consecutivas, sem comunicação prévia ao responsável pelo programa;
• Impossibilidade da permanência do cuidador no domicílio;
• Piora clínica que justifique internação hospitalar;
• Óbito;
• Alta (data de exclusão).

Para o desligamento, é necessário haver ampla discussão do caso com toda a equipe multidisciplinar.

O que fazer para se cadastrar
É necessário entrar em contato com a Atenção Integral á Saúde, portando o cartão de identificação do beneficiário Unimed, preferencialmente com um relatório médico contendo informações clínicas do beneficiário, para fazer o cadastro e receber informações necessárias quanto ao funcionamento do programa.

Se preferir, peça ao seu médico de referência para fazer o encaminhamento.

Para participar ou ter acesso a mais informações sobre este programa, preencha o formulário de Avaliação do Perfil de Saúde e entraremos em contato com você.

Faça o download do formulário, Clique aqui e envie o formulário para o e-mail aos cuidados de aissobral@unimedsobral.com.br

Atenção Integral a Saúde – AIS
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