Por Dr. Wanderley Marques Bernardo 

 

 

E atualmente, no caos sem saúde, por que é tão óbvio? Opções nunca estudadas, agora são obrigatórias? Se termina em “mab” ou “mib” tem que prescrever? O sistema privado usa muito e o público pouco? Se é inovação deve ser adotada? Se é importado é melhor? Muitas opções para a mesma situação clínica? Que a exceção se torne regra? Que o raro deve receber tudo e o prevalente nada? 

 

No passado muitos médicos deslocavam-se por vários quilômetros para receber instrução de um grande anatomista (vide teatro anatômico em Bologna – Itália). Com o passar do tempo muito desse conhecimento começava a ser disseminado por meio de iniciativas como o Index Medicus (vide Current Medical Literature of the World). Surge a internet e com ela as bases virtuais de informação científica (vide Medline – 6.000 inserções ao dia) que permitem acesso quase em tempo real à pesquisa publicada em medicina. Naturalmente, como forma de analisar e sintetizar criticamente toda essa evidência disponível, são desenvolvidas revisões sistemáticas (vide colaboração Cochrane). Ainda de forma natural as comunidades médicas, valendo-se do material gerado nas revisões sistemáticas, engatilham recomendações baseadas em evidência (vide Programa Diretrizes AMB). Paralelo a esses processos, universidades e instituições dedicam-se à coleta de dados assistenciais de milhões de pacientes (vide big data). Como se não bastasse, universidades em todo o mundo dedicam-se à criação, por meio de inteligência artificial e algoritmos de recomendações médicas isentas e explícitas (vide Mycin Stanford e Watson for oncology). Nesse ambiente de transparência, iniciativas de tomada de decisão compartilhada envolvem definitivamente o paciente nas escolhas frente às diversas opções de conduta (vide Shared Decision Making – Mayo Clinic). 

 

Mas, para todas essas ações há uma reação perniciosa e lesiva aos pacientes, que perdura no tempo e de maneira irritante, retrógrada e insistente busca impor sua autoridade por meio de recomendações consensuais baseadas em método arcaico, livre, acrítico, que traduz a opinião de um indivíduo ou um grupo de indivíduos, não reprodutível, sujeito a vieses, rápido e barato, e que demanda pouco trabalho. 

 

Entretanto, a força de diretrizes baseadas em evidência se impõe, cada vez mais, de modo isento e transparente, diferindo-se por seus componentes de revisões sistemáticas e avaliações de tecnologia, sendo seu desenvolvimento resumido em três passos fundamentais: revisão sistemática, contextualização e recomendação. 

 

NO PRIMEIRO PASSO OS ELABORADORES DA DIRETRIZ DEVEM ESTAR À VONTADE EM ALGUMAS HABILIDADES: 

 

• Escolher um ou mais temas; 

• Elaborar dúvidas a serem respondidas; 

• Buscar a evidência nas bases de informação científicas; 

• Selecionar criticamente a evidência disponível; 

• Avaliar o risco de vieses da evidência selecionada; 

• Expressar por desfecho importante os resultados; 

• Se possível agregar os resultados (meta-análise); 

• Definir o nível de confiança no efeito obtido. 

O SEGUNDO PASSO LEVA OS ELABORADORES A TOMAR DECISÕES CONTEXTUALIZADAS AO REFLETIREM SOBRE: 

 

• Considerar os desfechos que importam; 

• Estabelecer níveis esperados de benefício; 

• Estabelecer níveis tolerados de dano; g Balancear benefício e dano; 

• Considerar as variações de efeito; 

• Considerar o nível de confiança no efeito estimado; 

• Considerar a experiência médica; 

• Considerar valores e preferências dos pacientes; 

• Agir com ética, equidade, legislação e normas;

• Considerar a estrutura do sistema de saúde local. 

POR FIM, OS ELABORADORES EM SEU TERCEIRO PASSO RECOMENDAM, COM DETALHAMENTO QUE POSSA SER COMPARTILHADO ENTRE O MÉDICO E O PACIENTE, RESPONDENDO EM RELAÇÃO A CADA OPÇÃO: 

 

• O que? 

• Como? 

• Para quem? 

• Qual benefício? 

• Qual dano? 

• Com que nível de certeza? 

• Quanto posso confiar? 

 

Muitos dizem que diretrizes baseadas em evidência engessam a autonomia médica, e realmente elas imobilizam, mas não ao médico. Imobilizam todos aqueles, que descentrados do paciente, defendem seus interesses espúrios, geralmente comerciais, e muitas vezes apenas apaixonados e cegos cientificamente. A força das diretrizes baseadas em evidência está na padronização e homogeneidade nas recomendações, que só produzem melhoria e equidade na atenção ao paciente. 

 

Cada dúvida a ser respondida dentro do guarda-chuva de um grande tema, demanda de grupos desenvolvedores de diretrizes no mínimo 240 horas de trabalho para que os três passos de elaboração sejam contemplados: revisão sistemática, contextualização e recomendação. Obviamente a força dessas demoradas recomendações depende do nível de confiança final que a qualidade da evidência contextualizada fornece. Mas muitos podem, em sua impaciência, preferir confiar em fontes mais rápidas de determinação, em que a confiança é baseada sabe-se lá no quê. Qual a força dessas fontes? Chama-se “caos”, o qual nunca ou quase nunca se alinha à ciência paciente centrada.

 

E aí estão as consequências visíveis na saúde do brasileiro. 

 

Novamente trago a questão inicial: de quem é o atributo de apontar a direção aos pacientes? De diretrizes clínicas baseadas em evidência? Introduzo uma nova questão: quem fará isso acontecer? Algoritmos baseados em inteligência artificial isentos e claros nos motivos de suas recomendações? O terror dos mentirosos, marqueteiros e vendedores sempre será a ciência e os dados para os quais não há opinião que se sustente. Aqui está a força de diretrizes baseadas em evidências, independentemente de quem as faça: sejam homens ou máquinas éticas.