Prevenção à Fraude

8. Cuidado com fraude em reembolsos
       
Reembolso é o ressarcimento das despesas assistenciais, como consultas, exames e outros procedimentos, realizadas pelo beneficiário junto a um prestador de serviço de sua escolha, de acordo com o estabelecido no contrato do plano de saúde do beneficiário com a operadora e conforme estabelecido pela ANS. 

O reembolso só pode ser solicitado com a comprovação de que o serviço foi realizado e pago. Cabe ressaltar que a Unimed Fesp possui uma ampla rede credenciada de prestadores de serviços de saúde, prestadores qualificados e habilitados para oferecer um tratamento adequado aos beneficiários. No atendimento prestado pela rede credenciada não há necessidade de pagamento pelos serviços.

O reembolso solicitado fica registrado na sua DMED - Declaração de Serviços Médicos e de Saúde, sendo um documento que profissionais e empresas de saúde enviam todo ano para a Receita Federal do Brasil. Essa declaração é uma forma do governo acompanhar as informações financeiras relacionadas a serviços de saúde e cruzar com as informações do imposto de renda dos beneficiários.
8.1. Falso facilitador ou Concierge
       
Alguns locais ofertam facilitador ou Concierge, sob a desculpa de agilizar a solicitação de seu reembolso. Solicitam seu login e senha de acesso ao aplicativo e portal do plano de saúde, tendo acesso a todos seus dados pessoais e sensíveis, sendo possível solicitar procedimentos não realizados e alterar dados bancários, tudo isso consentido pelo beneficiário para o cometimento de fraudes.

O que fazer: jamais compartilhe seus dados de login e senha com terceiros, é responsabilidade do beneficiário garantir a segurança dos seus dados e o compartilhamento com terceiro que pratiquem atos ilícitos é passível de crime previsto em lei. Se solicitarem para você, entre em contato imediatamente com a operadora e denuncie!

Solicitar ou consultar o seu reembolso é simples e fácil por meio do seu aplicativo para celular ou portal da operadora, na área do cliente. Em caso de dúvida, sempre solicite ajuda da sua operadora de saúde.
8.2. Falsos procedimentos e documentos
       
O beneficiário deve estar atento para a utilização de rede não credenciada, pois existem regras estabelecidas pela ANS, como a busca de rede pela operadora do plano de saúde e, caso não localizada, autorização para utilização de reembolso por meio de protocolo, podendo ser limitados a uma tabela de preço. 

Contudo, os beneficiários acabam buscando por procedimentos que não constam na cobertura do plano de saúde conforme ROL da ANS como, por exemplo, tratamentos estéticos. E por conta disso é trocado por outros procedimentos que seriam cobertos pelo ROL da ANS, sendo praticado um conluio entre beneficiário e prestador que emite recibos ou notas fiscais com descrição diferente do realizado, colocando em risco de saúde o próprio beneficiário. 

Também podem ser considerados atos lesivos aumentar ou incrementar procedimentos ou alterar o valor para obter um reembolso maior. Esse tipo de fraude envolve tanto o beneficiário que solicita, quanto o prestador que altera o procedimento realizado para fins de obtenção de vantagem financeira.

O que fazer: após autorização do plano de saúde, anote o protocolo de atendimento e procure prestadores éticos que apresentem as notas fiscais e/ou recibos conforme procedimento realizado. 

Antes de iniciar tratamento com um prestador/médico não credenciado à operadora, procure a central de atendimento e informe sua dificuldade de agendamento. 
8.3. Fracionamento de recibo
       
Fracionamento de recibo ocorre quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas emite-se mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total de valor mais alto. Nesse caso, são considerados fraudadores tanto aqueles que recebem as notas fiscais ou recibos como aqueles que as emitem. 

O que fazer: o pedido de reembolso deve ser informado corretamente conforme o procedimento ou a consulta realizada e o valor efetivamente desembolsado, para pagamento com base nas cláusulas contratuais.
8.4. Reembolso sem desembolso ou reembolso assistido
       
Quando o beneficiário faz uma consulta ou procedimento em um prestador de serviço de saúde fora da rede credenciada sem a necessidade de pagamento direto ao prestador, ele pode estar sujeito ao golpe do reembolso sem desembolso ou reembolso assistido. 

Nessa situação, o prestador de serviço apresenta um procedimento diferente e solicita os dados de acesso ao app e do plano de saúde, fazendo a solicitação de reembolso diretamente à operadora, aumentando o valor do atendimento para obter lucro ou incluindo procedimentos e exames não realizados. Esse é um tipo de fraude que pode não ser percebida pelo beneficiário, mas que pode envolvê-lo em um esquema fraudulento. 

O que fazer: nunca informe seus dados em troca de oferta de ajuda para a solicitação de reembolso, e nem aceite atendimentos fora da rede credenciada da operadora sem a necessidade de pagamento prévio ao prestador. Faça você mesmo o pedido de reembolso diretamente à operadora e, em caso de dúvidas, consulte sua operadora de saúde.

Na Unimed Fesp, a solicitação de reembolso pode ser realizada via portal da operadora, na área do cliente, ou no aplicativo de celular.