Na prática médica o erro diagnóstico pode ser atribuído a três principais categorias etiológicas, como erros sem culpa, sistêmicos ou cognitivos1,2.

Os "erros sem culpa" incluem casos1,2

Em que a doença é silenciosa, ou mascarada, ou se apresenta de uma forma tão atípica, que definir o correto diagnóstico, com o estado atual do conhecimento médico, não seria esperado; em condições raras diagnosticadas erroneamente como algo comum, em que o diagnóstico falhou porque o paciente não apresenta sintomas claros; e em falhas diagnósticas devido à não adesão do paciente.

Os "erros sistêmicos" 1,2

Refletem falhas latentes no sistema de saúde, como políticas fracas, má coordenação de cuidados nacionais, treinamento ou supervisão inadequados, comunicação e os muitos fatores do sistema que prejudicam as condições ideais de trabalho, como estresse, fadiga, distrações e carga de trabalho excessiva, que podem afetar todo o desempenho dos envolvidos em diagnóstico no sistema de saúde.

Os "erros cognitivos" 1,2

São aqueles erros individuais em que o conhecimento do problema é inadequado ou a coleta de dados imperfeita, os dados clínicos são imprecisos e o raciocínio ou a verificação é imprópria. Estes erros podem ocorrer na percepção, na geração de hipóteses, na interpretação dos dados disponíveis ou na verificação.

ERROS COGNITIVOS1,2

Na percepção

O diagnóstico começa com a percepção médica, por meio dos achados do exame físico, ou das anormalidades dos exames laboratoriais, de imagem ou até histológicos. As evidências disponíveis sugerem que, mesmo nesta primeira fase do processo de diagnóstico, aparentemente o mais simples e direto, os erros ocorrem em situações não triviais, como na variabilidade dos achados de exame físico ou de exames que podem diminuir a acurácia diagnóstica.

Geração de hipóteses

A base de informações inicial muitas vezes dá pistas que correspondem fortemente a de- terminado diagnóstico, ou um provável quadro suspeito. Se este processo ocorrer sem muito esforço ativo, outras possibilidades razoáveis podem não ser consideradas com a mesma força. Um exemplo é o paciente que se apresenta ao pronto-socorro com dor torácica por dissecção de aorta. O clínico pode erroneamente concluir que o paciente apresenta dor relacionada à isquemia miocárdica e perder o diagnóstico de dissecção de aorta pois a síndrome coronariana aguda é muito mais comum e, portanto, mais "disponível" à memória. Médicos normalmente usam uma variedade de heurísticas, ou regras práticas, para eficientemente chegar a decisões em face de tempo ou dados limitados. Por exemplo, os diagnósticos são estabelecidos usando heurísticas com base na representatividade, disponibilidade ou extrapolação.

Interpretação de dados

A probabilidade da hipótese inicial é ajustada para cima ou para baixo usando os resultados do teste para calcular uma nova probabilidade usando o teorema de Bayes. Infelizmente, poucos clínicos são hábeis em usar o teorema de Bayes, e na prática é provavelmente mais comum para testes serem interpretados sem levar em conta as características (valores preditivo positivo e negativo) do próprio teste.

Verificação

Os médicos, como todos os tomadores de decisão, favorecem suas hipóteses iniciais e muitas vezes param de procurar possibilidades adicionais. Essa tendência leva a uma série de erros cognitivos coletivamente referidos como encerramento precoce. Isso inclui fatores como excesso de confiança e preconceitos, que promovem a tendência de favorecer a confirmação da evidência sobre a contra evidência que pode excluir o diagnóstico. Outro problema é colocado pelo pacien- te com duas ou mais doenças: médicos desde os primeiros dias de treinamento são exortados a buscar explicações unificantes para os múltiplos sintomas de um paciente.

PODEMOS REDUZIR OS ERROS COGNITIVOS? 1,2

Melhorar a cognição diretamente

Podemos treinar pensadores melhores? Ao ensinar habilidades, fornecendo mais exemplos e com repetição, os alunos podem melhorar suas habilidades de tomada de decisão clínica. Podemos aprender a evitar julgamentos tendenciosos? O julgamento tendencioso é comum no raciocínio clínico.

Aprendizagem baseada em problemas

Os educadores médicos tentaram melhorar raciocínio diagnóstico por meio de mudanças inovadoras no currículo que enfatizam habilidades de raciocínio clínico. A abordagem de aprendizagem baseada em problemas expõe os alunos a problemas clínicos desde o início. Uma hipótese básica dessa abordagem é que a tomada de decisão clínica envolve habilidades e que estas podem ser aprendidas e aplicadas de forma eficaz a novas situações clínicas, independente do aprendizado do assunto (anatomia, bioquímica etc.).

Treinamento metacognitivo

Em última análise, o diagnóstico preciso requer não apenas extenso conhecimento específico de domínio e sofisticadas habilidades de raciocínio clínico, mas também a capacidade de ser ativamente consciente de quão efetivamente se está pensando. Uma boa tomada de decisão envolve uma busca suficiente de possibilidades, evidências, objetivos e justiça na busca de evidências e no uso de provas. Indivíduos que praticam o pensamento de mente aberta mostram tendências reduzidas para terem vieses cognitivos e produzem decisões "melhores".

ADOÇÃO DE SOLUÇÕES SISTEMÁTICAS PARA ERROS COGNITIVOS1,2

Independentemente da nossa capacidade de melhorar a cognição diretamente, deve ser possível melhorar a precisão diagnóstica indiretamente por uma abordagem em nível de sistemas. Mudanças no nível de sistemas podem compensar os padrões previsíveis de pensamento que levam ao erro.

Melhorando a percepção

A forma como os dados são apresentados pode ter uma profunda influência na facilidade com que as anormalidades são detectadas. Destacar resultados de testes laboratoriais anormais os torna mais fácil de detectar quando eles são apresentados em uma lista com muitos valores de testes normais. Da mesma forma, a percepção é reforçada por apresentações gráficas e apresentações que facilitam o reconhecimento de tendências. O futuro é uma grande promessa para semelhantes avanços no aprimoramento da percepção usando avanços tecnológicos que incorporam tais princípios de engenharia aos de fatores humanos. Uma abordagem alternativa é complementar a percepção usando diagnóstico auxiliado por computador.

Disponibilidade de "expertise"

Médicos do pronto-socorro podem interpretar mal 1-16% das radiografias simples e até 35% dos estudos tomográficos de crânio. Uma abordagem direta para este problema seria treinar melhor os não radiologistas em interpretação radiográfica. A abordagem indireta em nível de sistemas seria garantir que radiologistas treinados estejam disponíveis para ajudar a interpretar esses estudos.

Segundas opiniões

As segundas opiniões provaram ser uma valiosa estratégia para redução de erros de medicação. Elas levaram a alterações clinicamente relevantes dos diagnósticos em 1,4% de 6.171 casos.

Diretrizes clínicas e sistemas de apoio à decisão clínica

Dado a variabilidade documentada na extensão em que os médicos agem coerentemente e de acordo com as leis da probabilidade, é razoável esperar que as diretrizes de prática clínica poderiam reduzir a taxa de erros de diagnóstico. Diretrizes para padronizar as abordagens aos problemas clínicos e minimizar a variabilidade nos padrões de resposta. Na medida em que incorporam taxas básicas apropriadas de doença, aplicam estimativas de probabilidade e minimizam os erros induzidos pelo uso de heurísticas, e as diretrizes devem, em teoria, melhorar a precisão do diagnóstico e manejo. Diretrizes, no entanto, são elas próprias heurísticas e, portanto, não podem fornecer uma solução completa. Além disso, os médicos na prática desconhecem as orientações relevantes para seus pacientes, e mesmo quando estão cientes, muitas vezes não seguem as orientações adequadamente.

Podemos eliminar erros cognitivos? 1,2

A primeira insuperável barreira na eliminação de erros cognitivos é a impossibilidade de conhecer todos os fatos relevantes o tempo todo. A memória de curto prazo humana pode conter apenas meia dúzia de pedaços, em que um ato de reconhecimento leva quase um segundo, e as reações humanas mais simples são medidas em dezenas e centenas de milissegundos, em vez de microssegundos, nanossegundos ou picossegundos. Uma consequência direta da racionalidade limitada é a inevitabilidade de erros de diagnóstico. Isso se aplica ao uso de heurísticas, que são enormemente poderosas, mas inerentemente falhas. Por fim, as próprias heurísticas, e, nesse sentido, qualquer processo cognitivo que contribua para tomada de decisão pode ser mal aplica- do, especialmente se estivermos fatigados, distraídos, estressados ou não familiarizados com a condição em questão.

O processo de diagnóstico é muito mais uma caixa preta, na qual o médico aplica conhecimento imperfeito para, de alguma forma, dar sentido a um caso com apresentação e dados de laboratório que são tipicamente inespecíficos e incompletos. Além disso, provavelmente é raro que o médico aplique uma quantidade apropriada de monitoramento mental estratégico para garantir que todos esses processos cognitivos sejam precisos e apropriados. Neste quadro, os erros de diagnóstico podem ser tão inevitáveis quanto as que se abatem sobre usinas nucleares, aeronaves, refinarias e minas.

Esta é a verdadeira tomada de decisão que ocorre na linha de frente, quando os recursos estão em falta, quando as restrições de tempo se aplicam e quando os atalhos estão sendo procura- dos. Quando olhamos mais de perto exatamente qual atividade cognitiva está ocorrendo quando essas decisões clínicas estão sendo tomadas, podemos ficar impressionados com o quão distante ela está do que a teoria normativa descreve. Embora pareça certo de que seríamos menos propensos a falhar no diagnóstico dos pacientes quando seguimos modelos racionais e normativos de tomada de decisão, eles são impraticáveis no momento do cuidado do paciente em alto risco, pois a falha no diagnóstico cognitivo é inevitável quando as exigências do local de trabalho clínico não permitem tais abordagens cerebrais olímpicas.

Tomadores de decisão e educadores médicos precisam fazer três coisas: (1) apreciar o impacto total dos erros de diagnóstico na medicina e a contribuição dos erros cognitivos em particular; (2) refutar a inevitabilidade dos erros cognitivos diagnósticos; e (3) descartar o pessimismo que cerca as abordagens para diminuir o viés cognitivo.

Para o primeiro, as especialidades de medicina interna, de família e de emergência, nas quais a incerteza diagnóstica é mais evidente e nas quais os diagnósticos tardios ou perdidos são mais prováveis; isso é confirmado nos resultados dos estudos de referência de erro médico. No entanto, todas as especialidades são vulneráveis a esse evento adverso específico. A natureza muitas vezes impalpável do erro diagnóstico talvez reflita porque ele não aparece nas listas de eventos adversos graves.

Para o segundo, é preciso compreender melhor as origens da inércia generalizada que prevalece contra a redução ou eliminação dos erros cognitivos. Essa inércia pode existir porque tais erros parecem ser tão previsíveis, tão difundidos entre todas as esferas da vida, tão firmemente arraigados e, portanto, provavelmente conectados. Embora os imperativos evolucionários que os geraram possam ter nos servido bem em épocas anteriores, agora parece que ficamos com abordagens cognitivamente vestigiais para a complexa tomada de decisões exigida de nós no mundo moderno. Embora os "firewalls cognitivos" possam ter evoluído para colocar em quarentena ou evitar erros cognitivos, eles são claramente imperfeitos e exigirão assistência ontogenética (ou seja, desvirtuamento cognitivo) para evitar suas consequências. Aceitando isso, devemos falar menos sobre vieses e heurísticas fracassadas e mais sobre disposições cognitivas para responder (CDRs) a situações particulares de várias maneiras previsíveis. A remoção do estigma do viés abre caminho para aceitar a natureza caprichosa da tomada de decisão e talvez seja uma forma de desculpar os médicos quando seus diagnósticos falham. Uma compreensão do porquê os médicos têm CDRs específicos em situações clínicas específicas lançará uma luz considerável sobre os erros cognitivos diagnósticos. O desmascaramento de erros cognitivos no processo diagnóstico permite, então, o desenvolvimento de técnicas de eliminar vieses. Este deve ser o objetivo final e não é irreal.

Certamente, existem várias estratégias claras para reduzir as limitações de memória e a carga cognitiva excessiva que podem levar a erros de diagnóstico, mas a estratégia mais importante pode estar em familiarizar os médicos com os vários tipos de CDRs existentes e como eles podem ser evitados.

Não surpreendentemente, todos os CDRs são evidentes na medicina de emergência, uma disciplina que tem sido descrita como um "laboratório natural do erro". Nesse meio, a tomada de decisão é muitas vezes nua e crua, com suas falhas altamente visíveis. Em nenhum lugar da medicina a racionalidade é mais limitada pelo acesso relativamente precário à informação e com tempo limitado para processá-la, tudo dentro de um meio conhecido por suas condições produtoras de erros.

Diante desse cenário, a heurística domina e, sem ela, os departamentos de emergência inexoravelmente parariam. O melhor de tudo, para aqueles que gostariam de estudar a tomada de decisão real, é onde a heurística pode falhar catastroficamente. Aproximadamente metade de todos os litígios movidos contra médicos de emergência decorre de diagnósticos atrasados ou perdidos.

Se aceitarmos a difusão e a previsibilidade dos CDRs que fundamentam o erro cognitivo de diagnóstico, então somos obrigados a procurar técnicas eficazes de evitá-los. Apesar do pessimismo predominante, tem sido demonstrado que, utilizando-se uma variedade de estratégias, os CDRs podem ser superados por vários vieses específicos. Parece que existem, de fato, pílulas cognitivas para doenças cognitivas, o que faz sentido intuitivo. Isso é uma sorte, pois, caso contrário, como aprenderíamos a evitar armadilhas, desenvolver experiência e adquirir perspicácia clínica, principalmente se a predisposição para certos erros cognitivos estiver programada? No entanto, os educadores médicos devem estar cientes de que, se as pílulas não forem suficientemente açucaradas, elas podem não ser engolidas.

Grande parte da tomada de decisão clínica é em que "a realidade cognitiva se afasta do ideal formalizado". Essa realidade cognitiva é extremamente vulnerável ao erro. O problema é que o erro cognitivo é um fruto de fácil acesso e difícil de alcançar, e haverá uma tendência a perseguir objetivos mais facilmente alcançáveis. Há uma história sobre um corredor que encontrou um homem de joelhos sob um poste de luz em uma noite. Ele explicou que havia deixado cair sua aliança de casamento. O corredor se ofereceu para ajudá-lo a procurar e ele aceitou. Sem sorte depois de meia hora, o corredor perguntou ao homem se ele tinha certeza de que havia deixado cair o anel no local onde eles estavam procurando. O homem respondeu que na verdade a deixou cair a vários metros de distância nas sombras. ''Então por que estamos procurando aqui?'' perguntou o corredor. "Porque a luz é melhor", foi a resposta.

Soluções reais para erros de diagnóstico cognitivo estão nas sombras e serão difíceis de encontrar. Um objetivo muito claro na redução de erros de diagnóstico em medicina é primeiro descrever, analisar e pesquisar CDRs no contexto da tomada de decisões médicas e, em seguida, encontrar maneiras eficazes de desvirtuar cognitivamente a nós mesmos e àqueles a quem ensinamos. Não apenas devemos ser capazes de reduzir muitos erros cognitivos de diagnóstico, mas também podemos ficar agradavelmente surpresos ao descobrir quantos podem ser eliminados.

DISPOSIÇÕES COGNITIVAS PARA RESPONDER (CDRS) QUE PODEM LEVAR A ERRO DE DIAGNÓSTICO (VIESES)

Agregado: quando os médicos acreditam que dados agregados, como aqueles usados para desenvolver diretrizes de prática clínica, não se aplicam a pacientes individuais (especialmente aos seus). A crença de que seus pacientes são atípicos ou de alguma forma excepcionais pode levar a erros de conduta, por exemplo, solicitar radiografias ou outros exames quando as diretrizes indicam que não são necessários.

Ancoragem: a tendência de se fixar perceptivamente em características salientes na apresentação inicial do paciente muito cedo no processo de diagnóstico e não ajustar essa impressão inicial à luz de informações posteriores. Este CDR pode ser severamente agravado pelo viés de confirmação.

Averiguação: ocorre quando o pensamento de um médico é moldado por uma expectativa prévia; estereótipos e preconceitos de gênero são bons exemplos.

Disponibilidade: a disposição de julgar as coisas como sendo mais prováveis, ou que ocorrem com frequência, se elas prontamente vêm à mente. Assim, a experiência recente com uma doença pode inflar a probabilidade de seu diagnóstico. Por outro lado, se uma doença não é vista há muito tempo (está menos disponível), pode ser subdiagnosticada.

Negligência da taxa básica: a tendência de ignorar a verdadeira prevalência de uma doença, inflando ou reduzindo sua taxa básica e distorcendo o raciocínio bayesiano. No entanto, em alguns casos, os médicos podem (conscientemente ou não) aumentar deliberadamente a probabilidade de doença, como na estratégia de "descartar o pior cenário" para evitar perder um diagnóstico raro, mas significativo.

Comissão: resulta da obrigação de beneficência, em que o dano ao paciente só pode ser prevenido por intervenção ativa. É a tendência para a ação, e não para a inação. É mais provável em médicos excessivamente confiantes.

Confirmação: a tendência de procurar evidências confirmatórias para apoiar um diagnóstico, em vez de procurar evidências não confirmatórias para refutá-lo, apesar de estas últimas serem frequentemente mais persuasivas e definitivas.

Momento do diagnóstico: uma vez que os rótulos de diagnóstico são anexados aos pacientes, eles tendem a se tornar cada vez mais rígidos. Por meio de intermediários (pacientes, paramédicos, enfermeiros, médicos), o que poderia ter começado como uma possibilidade ganha impulso crescente até se tornar definitivo, e todas as outras possibilidades são excluídas.

Sanção de feedback: cometer um erro de diagnóstico pode não trazer consequências imediatas, já que um tempo considerável pode passar antes que o erro seja descoberto, se alguma vez, ou processos de feedback do sistema ruins impedem que informações importantes sobre as decisões voltem ao tomador de decisão.

Efeito de enquadramento: a forma como os diagnosticadores veem as coisas pode ser forte- mente influenciada pela forma como o problema é enquadrado, por exemplo, as percepções dos médicos sobre o risco para o paciente podem ser fortemente influenciadas pelo fato de o resulta- do ser expresso em termos da possibilidade de que o paciente possa morrer ou viver.

Erro fundamental de atribuição: a tendência de julgar e culpar os pacientes por suas doenças, em vez de examinar as circunstâncias que podem ter sido responsáveis. Em particular, pacientes psiquiátricos, minorias e outros grupos marginalizados tendem a sofrer com esse CDR.

Falácia do jogador: atribuída aos jogadores, essa falácia é a crença de que se uma moeda for lançada dez vezes e der cara a cada vez, o 11º lance tem maior chance de ser coroa (mesmo que uma moeda honesta não tenha memória). Um exemplo seria um médico que atende uma série de pacientes com dor torácica na clínica ou no pronto-socorro, diagnostica todos eles com síndrome coronariana aguda e assume que a sequência não continuará. Assim, a probabilidade pré-teste de um paciente ter um diagnóstico específico pode ser influenciada por eventos anteriores, mas independentes.

Gênero: a tendência de acreditar que o gênero é um fator determinante na probabilidade de diagnóstico de uma determinada doença quando não existe tal base fisiopatológica. Geralmente, resulta em um sobre diagnóstico do gênero favorecido e sub diagnóstico do gênero negligenciado.

Retrospectiva: conhecer o resultado pode influenciar profundamente a percepção de eventos passados e impedir uma avaliação realista do que realmente ocorreu. No contexto do erro diagnóstico, pode comprometer o aprendizado por meio de uma subestimação (ilusão de fracasso) ou superestimação (ilusão de controle) das habilidades do decisor.

Múltiplas alternativas: uma multiplicidade de opções em um diagnóstico diferencial pode levar a conflitos e incertezas significativos. O processo pode ser simplificado revertendo para um subconjunto menor com o qual o médico esteja familiarizado, mas pode resultar na consideração inadequada de outras possibilidades. Uma dessas estratégias é o diferencial de três diagnósticos: ''Provavelmente é A, mas pode ser B, ou não sei (C).'' Embora essa abordagem tenha algum valor heurístico, se a doença se enquadrar na categoria C, e não for perseguida adequadamente, minimizará as chances de que alguns diagnósticos sérios possam ser feitos.

Omissão: a tendência à inação e enraizada no princípio da não maleficência. Em retrospectiva, eventos que ocorreram pela progressão natural de uma doença são mais aceitáveis do que aqueles que podem ser atribuídos diretamente à ação do médico. O viés pode ser sustentado pelo reforço frequentemente associado a não fazer nada, mas pode ser desastroso.

Efeitos de ordem: a transferência de informação é uma função, e tendemos a lembrar a parte inicial ou a final. Nas transições de atendimento, em que se avaliam informações transferidas de pacientes, enfermeiros ou outros médicos, deve-se ter o cuidado de dar a devida consideração a todas as informações, independentemente da ordem em que foram apresentadas.

Resultado: a tendência de optar por decisões diagnósticas que levarão a bons resultados, em vez daquelas associadas a maus resultados, evitando assim o desgosto associado a estes últimos. É uma forma de viés de valor em que os médicos podem expressar uma probabilidade mais forte em sua tomada de decisão pelo que eles esperam que aconteça, e não pelo que eles realmente acreditam que possa acontecer. Isso pode resultar na minimização de diagnósticos sérios.

Excesso de confiança: uma tendência universal de acreditar que sabemos mais do que sabemos. O excesso de confiança reflete uma tendência a agir com base em informações incompletas, intuições ou palpites. Muita fé é colocada na opinião em vez de evidências cuidadosamente reunidas.

Jogando as probabilidades: (também conhecido como jogo de frequência) é a tendência em apresentações equívocas ou ambíguas de optar por um diagnóstico benigno com base no fato de que é significativamente mais provável do que um grave. Pode ser agravado pelo fato de que os sinais e sintomas de muitas doenças comuns e benignas são imitados por outras mais graves e raras. A estratégia pode ser involuntária ou deliberada e é diametralmente oposta à exclusão da estratégia do pior cenário.

Probabilidade posterior: ocorre quando a estimativa de um médico para a probabilidade de doença é indevidamente influenciada pelo que aconteceu antes para um determinado paciente. É o oposto da falácia do jogador em que o médico está apostando na continuação da sequência, por exemplo, se um paciente chega ao consultório cinco vezes com uma dor de cabeça que é corretamente diagnosticada como enxaqueca em cada consulta, é a tendência de diagnosticar enxaqueca na sexta visita. Coisas comuns para a maioria dos pacientes continuam sendo comuns, e o potencial de diagnóstico de uma cefaleia não benigna é reduzido pela probabilidade posterior.

Fechamento prematuro: um CDR poderoso responsável por uma alta proporção de diagnósticos perdidos. É a tendência de aplicar um encerramento prematuro ao processo de tomada de decisão, aceitando um diagnóstico antes que ele tenha sido totalmente verificado. As consequências do viés estão refletidas na máxima: ''Quando o diagnóstico é feito, o pensamento para''.

Erro psicológico: os pacientes psiquiátricos parecem ser particularmente vulneráveis aos CDRs descritos nesta lista e a outros erros em seu manejo, alguns dos quais podem exacerbar sua condição. Eles parecem especialmente vulneráveis ao erro fundamental de atribuição. Em particular, condições médicas comórbidas podem ser negligenciadas ou minimizadas.

Restrição da representatividade: a heurística da representatividade leva o diagnosticador a procurar manifestações prototípicas da doença: "Se parece um pato, anda como um pato, grasna como um pato, então é um pato". Essas linhas de reconhecimento de padrões levam à perda de variantes atípicas.

Busca satisfatória: reflete a tendência universal de cancelar uma busca quando algo é encontrado. Comorbidades, corpos estranhos, fraturas e envenenamento? podem ser perdidos. Além disso, se a pesquisa não resultar em nada, os diagnosticadores devem se certificar de que estão procurando no lugar certo.

Deslize de Sutton: leva o nome da história apócrifa do assaltante de banco do Brooklyn Willie Sutton que, quando questionado pelo juiz por que ele roubou bancos, teria respondido: "Porque é onde está o dinheiro!" A estratégia de diagnóstico de ir para o óbvio é referido como a lei de Sutton. O deslize ocorre quando outras possibilidades que não as óbvias não são consideradas suficientemente.

Custos irrecuperáveis: quanto mais os médicos investem em um diagnóstico específico, menor a probabilidade de liberá-lo e considerar alternativas. Esta é uma forma de aprisionamento de CDR mais associada a considerações financeiras e de investimento. No entanto, para o diagnosticador, o investimento é tempo e energia mental e, para alguns, o ego pode ser um investimento precioso. O viés de confirmação pode ser uma manifestação de tal relutância em abandonar um diagnóstico falho.

Sugestão de triagem: o processo de triagem ocorre em todo o sistema de saúde, desde a auto triagem dos pacientes até a seleção de um especialista pelo médico solicitante. No pronto-socorro, a triagem é um processo formal que resulta no envio de orientações aos pacientes, o que orienta seu manejo posterior.

Princípio de descompactação: a falha em obter todas as informações relevantes (descompactação) no estabelecimento de um diagnóstico diferencial pode resultar na perda de possibilidades significativas. Quanto mais específica for a descrição de uma doença recebida, mais provável é que se julgue que o evento exista. Se os pacientes puderem limitar sua anamnese, ou os médicos limitarem sua anamnese, possibilidades não especificadas podem ser descartadas.

Falha na linha vertical: tarefas rotineiras e repetitivas geralmente levam a pensar em silos – estilos previsíveis e ortodoxos que enfatizam economia, eficácia e utilidade. Embora muitas vezes recompensada, a abordagem carrega a penalidade inerente de inflexibilidade. Em contraste, os estilos de pensamento lateral criam oportunidades para diagnosticar o inesperado, o raro ou o esotérico. Uma estratégia eficaz de pensamento lateral é simplesmente colocar a questão: "O que mais pode ser isso?"

Visceral: a influência das fontes afetivas de erro na tomada de decisão tem sido amplamente subestimada. A excitação visceral leva a más decisões. A contratransferência, tanto sentimentos negativos quanto positivos em relação aos pacientes, pode resultar na perda de diagnósticos. Alguns fenômenos de atribuição (erro fundamental de atribuição) podem ter sua origem na contratransferência.

Yin-Yang out: quando os pacientes são submetidos a exaustivas e inúteis investigações diagnósticas, diz-se que eles foram trabalhados no Yin-Yang. A saída Yin-Yang é a tendência a acreditar que nada mais pode ser feito para lançar luz sobre o lugar escuro em que, e se, algum diagnóstico definitivo reside para o paciente, ou seja, o médico é dispensado do esforço diagnóstico adicional. Em última análise, isso pode ser verdade, mas adotar a estratégia desde o início está repleto de chances de uma variedade de erros.

Referências

1. Croskerry P. The Importance of Cognitive Errors in Diagnosis and Strategies to Minimize Them. Acad. Med. 2003; 78:775–780.
2. Graber M, Gordon R, Franklin N. Reducing Diagnostic Errors in Medicine: What’s the Goal? Academic Medicine, Vol. 77, No. 10 / October 2002.