Modelos de remuneração baseados em valor

Visando a promoção da qualidade e o valor dos serviços em saúde, a Unimed deve buscar meios de alterar o pagamento baseado em volume para pagamentos que correspondem aos resultados. Os critérios para eleição de incentivos financeiros devem estar orientados pelas decisões de alocação de recursos, prioridades da gestão de metas de qualidade em saúde e vão variar conforme diferentes coberturas populacionais e porte da operadora, devendo ser levada em consideração as metas estratégicas estabelecidas pela operadora ao contratar sua rede prestadora de serviços de saúde. Destacam-se dentre as metodologias de “remuneração baseada em valor”:

I. Pagamento por desempenho (pay for performance – P4P): caracteriza-se pela remuneração adequada ao desempenho dos prestadores de serviços. Ajusta o montante de recursos a ser pago ao prestador de serviços de saúde segundo o seu desempenho através de algum método já existente, em geral por orçamento global ou por Capitation e, em alguns casos, por DRG ou até mesmo o próprio FFS (Fee for Service, pagamento pelo volume dos serviços prestados) ou ainda criando outras propostas inovadoras. Para ser considerado um modelo P4P, deve haver a previsão de avaliação do desempenho do prestador e é fundamental a mensuração de indicadores de qualidade da atenção a uma dada população, que podem ser de estrutura, de processo ou de resultados e, ainda, quantitativos ou qualitativos. Tem como objetivo a busca pela redução dos custos globais do sistema de saúde e o aumento da qualidade na atenção à saúde, bem como da efetividade dos serviços. A existência de indicadores clínicos claros e o incentivo ao prestador na redução de complicações pós-procedimento, através do compartilhamento de economia gerada, colaboram para a redução de eventuais abusos e para a geração de valor ao paciente, reduzindo sinistralidade e diminuindo custos dentro daquela população específica.

II. Compartilhamento e transferência de risco:
   I. Shared Saving (Ganhos compartilhados): a organização continua sendo paga no modelo tradicional de Fee For Service, mas, ao final do ano, o gasto total é comparado com uma meta; se os gastos foram menores do que esta meta, pode ser compartilhada parte ou a totalidade da economia na forma de bônus.
    II. Shared Risks (Perdas compartilhadas): a organização continua sendo paga no modelo tradicional de Fee for Service, mas, ao final do ano, o gasto total é comparado com uma meta; se os gastos forem maiores do que esta meta, pode ser compartilhada parte ou a totalidade da perda na forma de penalidade.
   III. Downside Sharing: a organização recebe um valor fixo para um determinado episódio de cuidado e caso ocorram complicações acima do esperado os custos daquela complicação podem ser compartilhados entre os atores ou totalmente transferidos para o provedor de serviço.
   IV. Upside Sharing: A organização recebe um valor fixo para um determinado episódio de cuidado e, caso as taxas de complicação sejam abaixo da média para aquele tratamento, as economias geradas podem ser compartilhadas entre os atores ou totalmente transferidas para o provedor de serviço.

III. Pagamentos por episódios clínicos (bundled payments): neste modelo há estabelecimento de um valor único para todos os serviços prestados para o cuidado de um caso específico. Para isso, é a alocado um único valor global que inclui a remuneração de todos os envolvidos no cuidado. Por ter como base toda a assistência prestada ao longo da jornada do paciente e o valor gerado nesse período, o Bundle promove e facilita uma atenção mais coordenada e multidisciplinar. Esta forma de remuneração pode ser: prospectiva ou retrospectiva. No modelo prospectivo, as partes definem um preço fixo por episódio. No modelo retrospectivo, o provedor do serviço recebe inicialmente como em um tradicional modelo Fee For Service e ao final do episódio de cuidado as economias geradas ou os custos em excesso versus um baseline são compartilhados entre os atores. Prestadores de serviço eliminam redundância e aumentam sua eficiência através da uniformização e da padronização de protocolos. Em contrapartida, o modelo em Bundle não necessariamente se aplica a todos os casos clínicos e deve ser considerado versus o esforço operacional que exige. O controle e a coleta de dados são cruciais para o acompanhamento dos casos, o que, muitas vezes, pode dificultar a implementação. Outro ponto de atenção é a necessidade de validação e acompanhamento de Bundles para múltiplos episódios.

IV. Remuneração Per Capita (Capitation): é uma forma de pagamento em que prestadores são remunerados tendo como base o custo histórico obtido para uma população em determinado tipo de serviço. Nesse modelo, a fonte pagadora remunera o prestador a um valor fixo por indivíduo, para um grupo de vidas atendidas para um determinado tipo de serviço, independentemente do nível de utilização ou complicações ocorridas. Como vantagem, prestadores conseguem ter uma melhor previsibilidade de receita e, por consequência, um maior controle sobre o orçamento. Estratificar a população-alvo entendendo seu custo e jornada completa de forma histórica é altamente relevante para a utilização desse tipo de modelo de pagamento. Uma forma eficiente de mitigar risco ao utilizar o Capitation é estender sua população-alvo para subgrupos ou utilizar esse método em casos de pouca variação clínica. Nesse cenário, tem-se notado o uso dessa modalidade com sucesso na atenção básica ou pronto-atendimento. O Capitation tem como risco o incentivo a um racionamento do serviço assistencial potencialmente gerado, aumentando tempo de espera por serviços e diminuindo valor ao paciente. É importante estabelecer, medir e garantir que padrões de qualidade sejam entregues para a população atendida por este modelo.