Qualidade dos arquivos médicos

Segundo a resolução do CFM 1.638, de 2002, o Prontuário Médico é um "documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência médica prestada ao indivíduo".

Algumas considerações importantes:
O nome completo do paciente deve constar em todas as folhas do prontuário de maneira legível.
Os documentos gerados no pronto-socorro e no ambulatório deverão ser arquivados juntos com o prontuário, em caso de internação hospitalar.

Itens obrigatórios:

• Identificação da paciente;
• Anamnese;
• Exame físico;
• Hipóteses diagnósticas;
• Diagnósticos definitivos;
• Tratamentos efetuados.

Classificação e Temporalidade
Quando falamos de Arquivos Médicos, os mesmos devem ser classificados e armazenados de forma que a sua busca seja fácil, rápida e completa. A tabela de temporalidade é o instrumento com o qual se determina o prazo de permanência de um documento em um arquivo e sua destinação após este prazo.

Arquivamento
O arquivamento é a guarda dos documentos no local estabelecido, de acordo com a classificação e temporalidade. Um documento arquivado de forma errada pode ficar perdido e não ser localizado quando necessário, podendo ocasionar questões de âmbito jurídico.

Algumas orientações de arquivamento:

• Arquivar de modo organizado e padronizado (ex.: por número de prontuário, por nome etc.);
• Conferir os documentos anexados (exames etc.);
• Evitar uso de clips e atilhos;
• Não é permitida a impressão de prontuários em papel de rascunhos;
• Não é permitida a utilização de lápis e corretivos nos prontuários;
• Não é permitida a utilização abreviaturas.

Conservação
Os documentos físicos referentes aos arquivos médicos devem ser conservados em local adequado, protegidos de fatores ambientais e físicos, como umidade, calor e sol e demais intempéries.

Esses processos têm como objetivo estabelecer o estímulo à melhoria contínua da qualidade dos arquivos médicos, incentivando a rede de prestadores a manter os dados clínicos dos beneficiários (prontuários, fichas clínicas, laudos) íntegros, rastreáveis e disponíveis.

Na visita técnica que será realizada pela Unimed, serão avaliados os critérios citados acima, de forma a manter a qualidade e a segurança das informações dos beneficiários.

Acesso aos prontuários pela Operadora
A Unimed, ao realizar o credenciamento do prestador, deve inserir em contrato cláusula de que garanta acesso aos prontuários de seus beneficiários, observados os limites legais. Considerando:

Quando for identificada a necessidade de confirmação de informações durante os processos de auditoria, a equipe da Unimed deve solicitar para o setor responsável pela guarda e manutenção dos prontuários da instituição, informações que possam contribuir com a análise.
Na impossibilidade do envio dos registros, ou no caso de se tratar de um prestador que receba visita regular de auditoria externa, a equipe da Unimed deve solicitar a disponibilização do prontuário na própria instituição.

É vedada a realização de qualquer tipo de anotação no prontuário. De forma alguma o prontuário poderá ser retirado da instituição, seja integral ou parcialmente.

Os auditores estão obrigados a manter a confidencialidade das informações de prontuário médico obtidas durante suas atividades, de acordo com os códigos de ética de seus respectivos conselhos. Todas as informações coletadas serão de responsabilidade da Unimed que deve manter a sua confidencialidade, não podendo de forma alguma serem repassadas a terceiros.

Na hipótese de a auditoria ser efetuada por equipe própria da Unimed deverá ser ministrado treinamento sobre o acesso a prontuário e o profissional deverá assinar um Termo de Segurança da Informação, junto ao setor de Gestão de Pessoas. Na hipótese de a auditoria ser efetuada por empresa terceirizada, deverá constar explicitamente em cláusula contratual o respeito ao sigilo das informações que venham a ter acesso em decorrência da prestação.

Referências Bibliográficas

Atendimento de qualidade: 11 dicas para atender bem.
https://www.sebrae.com.br/sites/PortalSebrae/artigos/15-dicas-para-atender-bem,e565438af1c92410VgnVCM100000b272010aRCRD.
Parto Adequado. http://www.ans.gov.br/gestao-em-saude/parto-adequado .
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Resolução do COFEN-266 (ANEXO) 5 de outubro de 2001 – Regulamenta a atividade do enfermeiro auditor.
Resolução do COFEN-311 de 8 de fevereiro de 2007 – Código de Ética de Enfermagem.
Resolução do CFM 1931 de 24 de setembro de 2009 – Código de Ética Médica.
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RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 405, DE 9 DE MAIO DE 2016. Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS. Acesso: http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzI0OA==
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 440, DE 13 DE DEZEMBRO DE 2018. Institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. Acesso: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzY2MQ==
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 452, DE 09 DE MARÇO DE 2020. Dispõe sobre o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. Acesso: http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=Mzg2NA==
RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. Acesso: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2011/res0259_17_06_2011.html
RESOLUÇÃO-RDC Nº 63, DE 25 DE NOVEMBRO DE 2011. Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde. Acesso: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2011/rdc0063_25_11_2011.html
SOBRE O SIB – ANS. Acesso: http://www.ans.gov.br/sib-de-qualidade/sobre-o-sib