Estamos na era dos “15 minutos (15’)” de consulta. Quem estimou esse tempo pode pensar que entende de lucro, mas não sabe nada de saúde. Quem se submete a isso pode entender de sobrevivência, mas ignora o paciente. Quem é vítima disso deve procurar outro atendimento. E se você, por qualquer motivo, é adepto da medicina baseada em 15’, será perda de tempo ler este texto, pois será impossível traduzi-lo para sua vida prática. 

Neste artigo pretendo responder às seguintes questões: O que é tomada de decisão compartilhada? Trata-se de mais um capricho ou modismo? O bom médico já a utiliza? Há instrumentos para auxiliar no seu uso? Quais os benefícios e riscos para os envolvidos? Quais as barreiras enfrentadas?

O QUE É? 
É um processo de decisão em saúde não restrito à consulta, através do qual médico e paciente, em conjunto, consideram todas as opções em relação aos seus benefícios e danos, como também frente à experiência médica, aos valores, preferências e circunstâncias em que o paciente está envolvido. 

CAPRICHO OU MODISMO? 
As opções são muitas para a mesma situação clínica. Podemos decidir pela melhor opção baseados exclusivamente em nossa opinião, no custo, em nossa habilidade adquirida, nas exigências do paciente, no hábito, no apelo social. Além disso, quando as opções não têm grandes diferenças em benefício e dano, ficamos ainda mais expostos a decidir baseados em uma das razões expostas acima. Por isso, a adequada expressão das diferentes possibilidades de conduta em diagnóstico, no tratamento e em prognóstico, frente à situação individual do paciente, dependem de múltiplos itens que devem ser atendidos antes, durante e depois da consulta. 

BOM MÉDICO? 
A boa prática tem como premissa ouvir o paciente, expor todas as possibilidades com clareza e tomar uma decisão com a qual o mesmo concorde. Em que difere então o conceito de boa prática e o de decisão compartilhada? A resposta é: o processo. O processo que não é limitado a informar e decidir, mas é sistemático, pré-determinado e deliberadamente estruturado e pensado. O processo que faz parte do desenvolvimento moderno de mais uma habilidade médica, cujo fim é garantir que todos os aspectos envolvidos na tomada de decisão serão considerados, sobretudo aqueles alheios ao conhecimento médico e que fundamentalmente dependem do paciente individual, que deve ser adequadamente conhecido. Não, o bom médico moderno não toma decisão compartilhada. 

INSTRUMENTOS?
Um “check list” pode auxiliar no início da prática compartilhada de decisão. Podemos sugerir 15 itens que podem guiar o passo-a-passo, na interação médico/paciente e que, felizmente, por questões de segurança, não podem ser obtidos em 15 minutos (Quadro 1). 

1. Conhecer a história do paciente, principalmente a sua experiência com doença;
2. Definir o problema na visão de ambos;
3. Deixar claro que uma decisão conjunta deve ser tomada;
4. Expressar que há igualdade de pesos nas opiniões de ambos;
5. Apresentar as opções, principalmente em diagnóstico e/ou tratamento;
6. Informar individualmente, de preferência com material didático de apoio, o benefício e o risco estimado de cada opção;
7. Oferecer tempo para o paciente conhecer melhor as opções;
8. Expressar as suas preferências, sem imposição ou tendência;
9. Confrontar cada opção com as preferências, expectativas e circunstâncias do paciente;
10. Checar o entendimento;
11. Oferecer tempo para pensar e discutir, se necessário, com a família;
12. Checar se o paciente está pronto para decidir, ainda discutindo e negociando, se necessário;
13. Chegar a uma boa decisão, sem arrependimentos;
14. Seguir com a decisão;
15. Garantir o seguimento.
Quadro 1 – “Check list” para tomada de decisão compartilhada

BENEFÍCIOS E RISCOS 
Estão entre os benefícios da tomada de decisão compartilhada:
Em relação ao paciente: a educação em saúde, o aumento da confiança, o aumento da aderência, a superação de conflitos, a redução no litígio, o aumento de benefício, a redução de riscos e aumento na satisfação. 
Em relação ao médico: aumento na credibilidade, redução no tempo gasto na resolução de conflitos, menor desgaste com litígios, motivação com os resultados obtidos e mudança no paradigma da abordagem centrada na doença, para a baseada em evidência e centrada no paciente. 
Em relação ao sistema de saúde: com o aumento do esclarecimento, redução na futilidade, redução na solicitação de exames e/ou procedimentos desnecessários, redução nos custos, redução na judicialização e favorecimento da gestão centrada em estratégias e planejamento em longo prazo. 
O único risco da tomada de decisão compartilhada é o risco da falência gradativa do modelo atual de assistência à saúde, que é centrado no lucro a qualquer custo; na venda de “matmed”; no marketing acrítico e consumista; na satisfação baseada na futilidade e não no benefício e na segurança; e na cultura da busca incessante da doença, como forma de se obter saúde. 

BARREIRAS 
Além dos muitos fatores citados anteriormente, a resistência à tomada de decisão compartilhada será originada principalmente no consumo de tempo necessário para sua aplicação. Também outras fontes de barreiras podem ser a pressão das novidades em saúde disseminadas, de maneira descompromissada, pelos meios de comunicação; e a falta de governança, pela ausência da incorporação de diretrizes baseadas em evidência. 

* Uma relação de evidências, sobre o uso da tomada de decisão compartilhada, está disponível no site da Biblioteca Fesp: http://bibliotecafesp.unimedfesp.coop.br/ 

São elas: 
Fahlberg B. “No education about me without me”: a shared decision-making approach to patient education. Nursing 2015; 45: 15-6. PMID: 25585214. 
Durand MA, Moulton B, Cockle E, Mann M, Elwyn G. Can shared decision-making reduce medical malpractice litigation? A systematic review. BMC Health Serv Res 2015; 15: 167. PMID: 25927953. 
Agoritsas T, Heen AF, Brandt L, Alonso-Coello P, Kristiansen A, Akl EA, et al. Decision aids that really promote shared decision making: the pace quickens. BMJ 2015; 350: g7624. PMID: 25670178.
Hargraves I, Montori VM. Decision aids, empowerment, and shared decision making. BMJ 2014; 349: g5811. PMID: 25255800. 
Elwyn G, Fisher E. Higher integrity health care: evidence-based shared decision making. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014; 7: 975-80. PMID: 25271048. 
Bot AG, Bossen JK, Herndon JH, Ruchelsman DE, Ring D, Vranceanu AM. Informed shared decision-making and patient satisfaction. Psychosomatics 2014; 55: 586-94. PMID: 24836165.
Blair L, Légaré F. Is Shared Decision Making a Utopian Dream or an Achievable Goal? Patient 2015. PMID: 25680338. 
Coylewright M, Montori V, Ting HH. Patient- -centered shared decision-making: a public imperative. Am J Med 2012; 125: 545-7. PMID: 22483059. 
Hoffmann TC, Del Mar C. Patients’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med 2015; 175: 274-86. PMID: 25531451. 
Bouma AB, Tiedje K, Poplau S, Boehm DH, Shah ND, Commers MJ, et al. Shared decision making in the safety net: where do we go from here? J Am Board Fam Med 2014; 27: 292-4. PMID: 24610192. 
Hoffmann TC, Légaré F, Simmons MB, McNamara K, McCaffery K, Trevena LJ, et al. Shared decision making: what do clinicians need to know and why should they bother? Med J Aust 2014; 201: 35-9. PMID: 24999896. 
Kuppermann M, Sawaya GF. Shared decision- -making: easy to evoke, challenging to implement. JAMA Intern Med 2015;175:167-8. PMID: 25436939. 
Gulbrandsen P. What’s in shared decision- -making for the physician? Patient Educ Couns 2014; 97: 145-6. PMID: 25236156.