Assessoria Atuarial (AA)
Objetivo da Assessoria:
- Efetuar as mensurações dos riscos assistenciais no estabelecimento dos preços das mensalidades, de forma que propiciem o equilíbrio futuro das operações de assunção dos riscos de morbidez (assistência à saúde), segundo o perfil de cada grupo contratual e os objetivos e a forma societária atinentes.
- Avaliar o nível de provisionamento técnico necessário a ser constituído (guardado) frente aos riscos assumidos e à tendência dos compromissos futuros, averiguando a consistência e existência de ativos garantidos correspondentes.
- Interpretar e orientar as determinações normativas segundo o princípio do mutualismo e as leis probabilísticas, em especial os efeitos da Lei dos Grandes Números e os objetivos definidos no respectivo planejamento estratégico da operadora de planos de saúde, segundo sua estrutura assistencial.
Principais Entregas e Resultados:
Foram mantidos o equilíbrio e as orientações técnico-atuariais nas Singulares do Rio Grande do Sul, nas operadoras e nas prestadoras, observando a estrutura de cada uma, frente à evolução do contexto pandêmico, com orientações, cálculos de valores de precificação, reajustes ou provisionamentos técnicos que assegurassem o fluxo das operações.
Diferencial ou projeto de destaque do setor em relação ao exercício de 2021:
- Aprimoramento de ferramentas de controle da mutualização, dos custos/autorizações, do panorama do SIP, do acompanhamento de informações sobre a covid-19 e da disponibilização de ferramenta para a realização do cálculo da provisão de insuficiência de contraprestações (PIC).
- Divulgação de informações sobre a situação técnica do mercado e consolidação de um modelo-base de avaliação atuarial para demonstrar formalmente a existência da atividade e permitir às respectivas operadoras atingirem ou revalidarem o nível de acreditação, buscando mais participação e envolvimento de todos os players segundo as determinações e planejamentos estratégicos de cada Singular e, consequentemente, da Unimed Federação/RS.
Assessoria de Cooperativismo (ACo)
Objetivo da Assessoria:
- Orientar em questões técnicas do cooperativismo, como reforma estatutária, regulamentos, regimentos e a relação da Lei das Cooperativas com a regulamentação de planos de saúde, bem como a própria regulamentação de planos de saúde.
- Desenvolver estudos técnicos e projetos específicos relacionados à natureza cooperativa da Unimed.
Principais Entregas e Resultados:
- Orientações para a realização de Assembleias Gerais.
- Elaboração de minutas de regimentos.
Assessoria Jurídica Interna (AJI)
Objetivo da Assessoria:
- Orientar e assessorar as Singulares em assuntos relacionados à regulamentação dos planos de saúde, entre outros, assim como prestar assessoria jurídica ao Instituto Unimed/RS e à Unicoopmed, quando solicitado.
- Atuar na defesa dos interesses da Unimed Operadora/RS frente à ANS, sendo responsável pelo acompanhamento dos processos administrativos instaurados contra a operadora desde a sua fase inicial (notificação de intermediação preliminar – NIP) até a fase final e sancionatória (auto de infração).
- Atuar na defesa e no acompanhamento dos processos administrativos de impugnação/recurso das cobranças de ressarcimento ao SUS.
- No que se refere à esfera judicial, receber as citações e intimações judiciais de concessão de liminares e dar o devido encaminhamento aos setores responsáveis da operadora e à Assessoria Jurídica Terceirizada, responsável pela defesa dos interesses da operadora em juízo.
- Elaborar e revisar os contratos de prestação de serviços firmados pela Unimed com os seus fornecedores nas mais diversificadas áreas do direito privado.
Principais Entregas e Resultados:
Destacam-se três indicadores:
- Índice Geral de Reclamações (IGR), que tem como principal finalidade apresentar um termômetro do comportamento das operadoras do setor no atendimento aos problemas apontados pelos beneficiários. Contempla o número médio de reclamações de beneficiários recebidas nos três meses anteriores e classificadas até a data de extração do dado. O IGR tem como referência cada 10.000 beneficiários do universo de consumidores analisado.
- Percentual de Finalização Assistencial (PFA), que considera o total de reclamações de natureza assistencial solucionadas pela mediação de conflitos por meio da NIP.
- Índice de Abertura de Processo Administrativo (IAP), que permite mensurar, do total de reclamações de beneficiários de planos privados de saúde, o volume de reclamações com indício de infração encaminhadas aos núcleos da ANS para a abertura de processo administrativo visando a sua apuração.
Os indicadores GRI 103-2; GRI 103-3 e GRI 416-2 estão relatados em: https://www.unimed.coop.br/web/relatorio-de-gestao-e-sustentabilidade-unimedrs/contratantes
Diferencial ou projeto de destaque do setor em relação ao exercício de 2021:
Contratação do licenciamento de uso do sistema iilex Jurídico para controle dos processos administrativos e judiciais da Unimed Federação/RS e da Unimed Operadora/RS a partir de 2022. Esse sistema também será utilizado pelo Serviço de Apoio à Regulação para controle dos ofícios e comunicados recebidos da ANS pela Unimed Operadora/RS.
Assessoria Jurídica Terceirizada (AJT)
Objetivo da Assessoria:
- Fornecer segurança jurídica à Unimed Federação/RS e ao Sistema Cooperativo Empresarial Unimed-RS, por ela liderado, mediante ações estratégicas prévias e apelo ao Poder Judiciário sempre que houver ameaça ou lesão a direitos do grupo.
- Defender, em matérias societárias e cooperativas, as Filiadas da Unimed Federação/RS.
Principais Entregas e Resultados:
Principais resultados judiciais:
- Garantia ao Sistema, no estado, de não cumprir os prazos para atendimento de urgência previstos pela ANS no período agudo da pandemia.
- Garantia da não aplicação das resoluções da ANS de reajuste por faixa etária, mantido o contrato originário não regulamentado (vitória no Supremo Tribunal Federal).
- Garantia de não pagar ressarcimento ao SUS nos contratos de pós-pagamento (vitória no Superior Tribunal de Justiça).
- Garantia de submeter procedimentos novos ao período de carência (vitória no Superior Tribunal de Justiça).
Principais resultados extrajudiciais:
Acompanhamento permanente de todas as estratégias federativas em desenvolvimento, com redação de todos os normativos necessários.
Diferencial ou projeto de destaque do setor em relação ao exercício de 2021:
A imensa quantidade de serviços e reuniões, estreitando o contato da equipe do escritório com a organização federativa.
Serviço de Apoio à Regulação (SAR)
Objetivo da Assessoria:
Otimizar e fornecer apoio ao Sistema Cooperativo Empresarial Unimed-RS, de forma conjunta e unificada, para que as Filiadas consigam manter-se em dia com suas obrigações com o órgão regulador, com a Junta Comercial, Industrial e de Serviços do Rio Grande de Sul (JUCISRS) e com o CREMERS.
Principais Entregas e Resultados:
- Foi mantido o monitoramento e apoio no envio de documentos aos órgãos competentes, bem como o suporte e apoio para o registro de atas e atualização dos cadastros junto à ANS.
- Envio de informações e documentos à Unimed do Brasil para o cumprimento da Norma Derivada nº 11/2010.
- Atuação direta no apoio às operadoras de planos de saúde do Sistema Unimed-RS ao ter conhecimento de ofícios recebidos da ANS, para que os assuntos fossem tratados pelas equipes técnicas da Unimed Federação/RS e as operadoras interessadas tivessem subsídios para responder ao órgão regulador.
Diferencial ou projeto de destaque do setor em relação ao exercício de 2021:
Revisão geral do Guia para Assembleias Gerais e Reuniões em Singulares.
Serviço de Apoio Tecnológico à Informação (SATI)
Objetivo da Assessoria:
Viabilizar ou facilitar a obtenção e a gestão de informações necessárias às atividades do NIA, atendendo a preceitos de privacidade e segurança.
Principais Entregas e Resultados:
Soluções tecnológicas personalizadas, utilizadas internamente e disponíveis para utilização por Unimeds do Rio Grande do Sul e, excepcionalmente, de fora do estado.
Diferencial ou projeto de destaque do setor em relação ao exercício de 2021:
Reformulação do processo de acompanhamento econômico-financeiro em alinhamento com as mudanças ocorridas na Norma Derivada nº 011/2010, da Unimed do Brasil, tendo sido aprimorado o sistema MF-Diops, usado na coleta e gestão dos dados das operadoras Unimed do Rio Grande do Sul, e desenvolvida uma nova ferramenta para apresentação dos resultados, com base no Microsoft Excel e no Microsoft Power Query, resultando em um relatório robusto, abrangente e útil à gestão individual e consolidada do Sistema Unimed-RS.
Gestão da Rede de Prestadores
Objetivo da Assessoria:
- Tratar de questões relacionadas à rede de prestadores, visando o cumprimento da legislação da ANS, do RAMI e do MIN.
- Padronizar entendimentos técnico-operacionais no Manual de Orientação para Cadastramento e Manutenção das Redes de Prestadores, bem como capacitar os técnicos por meio da promoção de treinamentos.
Principais Entregas e Resultados:
- Auxílio às Unimeds na regularização da rede de prestadores nos arquivos PTU A400, A410 e A450, bem como junto à ANS.
- Elaboração de propostas para as alterações em regras do Manual do Intercâmbio.
- Nacional, do PTU A400, dos manuais de redes, e da reclassificação de rede hospitalar.
- Elaboração de propostas para a Consulta Pública 82, da ANS, e participação na Audiência Pública nº 17/2021 (as quais trataram de regras para alterações na rede assistencial hospitalar).
- Acompanhamento dos assuntos tratados nas reuniões da Câmara Técnica de Contratualização e Relacionamento com Prestadores (CATEC) da ANS.
- Conferência e atualização da documentação das alterações da rede hospitalar realizadas de 2003 a 2021.
- Apresentação de melhorias e ajustes para a versão 3.0 do Guia Médico Nacional.
- Revisão da prática de gestão do Prêmio Excelência em Gestão da Rede Prestadora, contemplando o período de transição da RN 277 para a RN 452.
- Realização de treinamentos a Unimeds do Rio Grande do Sul voltados à gestão da rede de prestadores.
Diferencial ou projeto de destaque do setor em relação ao exercício de 2021:
Revisão geral do Manual de Orientação para Cadastramento e Manutenção das Redes de Prestadores.