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Coletânea Legislativa da Assessoria Regulamentar
ANEXO
Termo de Responsabilidade
Eu, <nome completo>, <nacionalidade>, <estado civil>, nascido(a) no(a) <Local de Nascimento> no
<dia, mês e ano>, do sexo <masculino-feminino>, residente e domiciliado na <Avenida/Rua nº, Com-
plemento>, <Bairro>, <Município>, <UF>, <CEP>, telefone <DDD/Telefone comercial e residencial>,
e-mail <e-mail>, <portador(a) do documento de identidade nº <contendo tipo, número, órgão expedidor
e data de expedição>, inscrito(a) no CPF sob o nº <11 dígitos>, filho(a) de <filiação completa>, <elei-
to>, ou <reeleito>, ou <nomeado>, ou <contratado> como administrador ou <prestador de serviço> para
ocupar o cargo de , na <razão social da operadora, completa>, <inscrita no CNPJ sob o nº <14 dígitos>
e registrada sob o nº <6 dígitos> na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, DECLARO, para
os devidos fins de direito:
1 - preencher para o Exercício do Cargo para o qual fui <eleito, reeleito, nomeado, contratado como ad-
ministrador ou contratado como prestador de serviço>, os requisitos de capacitação técnico profissional
e as condições de:
a) não ser impedido por lei;
b) ter reputação ilibada;
c) não estar sob os efeitos de condenação por crime falimentar, de prevaricação, de corrupção ativa ou
passiva, de concussão, de peculato, contra a economia popular, contra a fé pública, contra a proprieda-
de ou, havendo sido condenado, apresentar a declaração judicial de reabilitação na forma da legislação
pertinente;
d) não ter participado da administração de empresa que esteja em direção fiscal ou que tenha estado ou
esteja em liquidação extrajudicial ou judicial, até que seja apurada a sua responsabilidade; e
e) não estar inabilitado para cargos de administração em outras instituições sujeitas à autorização, ao
controle e à fiscalização de órgãos ou entidades da administração pública direta ou indireta, conforme
Regulamentação em vigor, e em especial às aplicadas ao Mercado de Saúde Suplementar;
2 - assumir, sob as penas dos arts. 171 e 299 do Código Penal, integral responsabilidade pela fidedigni-
dade das declarações ora prestadas, ficando a ANS, desde já, autorizada a delas fazer, nos limites legais e
em juízo ou fora dele, o uso que lhe aprouver;
3 - assumir, sob as penas do art. 38 da RN 124
1
, de 30 de março de 2006, integral responsabilidade pela
fidedignidade das declarações ora prestadas, ficando à ANS, desde já, autorizada a delas fazer, nos limites
legais e em juízo ou fora dele, o uso que lhe aprouver.
Local e Data:
Assinatura:
1
O item 3 do anexo está alterado conforme parecer da ANS, protocolo nº 114682, em que se determina a citação da norma vigente.