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Resoluções Normativas da Diretoria Colegiada
RN
h) renovações de contratos ou apólices sem o conhecimento ou consentimento do beneficiário;
i) aumento de sinistro ou evento devido a superavaliação dos mesmos ou falta de documentação compro-
batória de sua efetiva ocorrência;
j) emissão de apólice ou contrato de pessoas inexistentes;
k) emissão de apólice ou contrato a pessoa falecida;
l) lançamento de avisos de sinistros ou eventos anteriormente a sua ocorrência;
m) pagamento de sinistro ou evento sem documentação comprobatória da ocorrência do mesmo que lhe
deu causa;
n) avaliação ou pagamento de indenização ou reembolso em valor superior ao valor declarado na apólice
ou contrato e vigente à época de ocorrência do sinistro ou evento;
o) pagamento de indenização ou reembolso cujo fato gerador esteja desvinculado da cobertura do seguro
ou contrato;
p) emissão de apólice ou contrato cujo risco já tenha ocorrido;
q) sinistralidade incompatível com o perfil da carteira;
r) preços de procedimentos diferindo em mais de 50% (cinquenta por cento) a maior ou a menor da média
dos últimos 12 meses referentes ao preço dos mesmos procedimentos pago pela operadora de plano de
assistência à saúde, sem que este aumento ou redução tenha ocorrido em função da atualização monetária
ou aumento de custo.
II - situações relacionadas aos atos dos beneficiários:
a) solicitação de cancelamento prematuro de apólice ou contrato, com devolução do prêmio ou contra-
prestação pecuniária ao beneficiário sem um propósito claro ou em circunstâncias aparentemente não
usuais, especialmente quando o pagamento é feito em dinheiro ou a devolução seja à ordem de terceiro;
b) dificultar sua identificação;
c) contratação, por clientes estrangeiros, de serviços prestados, sem razão justificável, quando for possível
contratá-los em seus países de origem;
d) propostas incompatíveis com o seu perfil;
e) propostas discrepantes das condições normais de mercado em função do seu perfil;
f) contratação, por um mesmo beneficiário, de várias apólices, de pequeno valor seguidas de cancelamen-
to com a devolução dos respectivos prêmios;
g) pagamento de prêmios elevados em dinheiro;
h) pagamento de prêmios ou contraprestação pecuniária a maior com posterior devolução da diferença.
III – situações relacionadas aos atos dos sócios, dos acionistas ou dos administradores:
a) aquisição de ações ou aumento de capital por pessoa física ou jurídica sem patrimônio compatível;
b) operações financeiras ou comerciais realizadas em “Países não Cooperantes”, ou em locais onde seja
observada a prática contumaz dos crimes previstos no art. 1º da Lei nº 9.613, de 1998;
c) designação de administradores residentes em “Países não Cooperantes”, ou em locais onde seja obser-
vada a prática contumaz dos crimes previstos no art. 1º da Lei nº 9.613, de 1998.
CAPÍTULO IV
DA COMUNICAÇÃO DAS OPERAÇÕES
Art. 6º
As operadoras de plano de assistência à saúde deverão comunicar à ANS, no prazo de 24 horas,
abstendo-se de dar ciência aos seus clientes quando verificarem as seguintes situações:
I - todas as transações alcançadas pelo art. 3º cujas características peculiares, no que se refere às partes
envolvidas, valores, forma de realização, instrumentos utilizados, ou pela falta de fundamento econômico
ou legal, possam caracterizar indício dos crimes previstos na Lei nº 9.613, de 1998; e
II - a proposta ou a realização de operações e transações alcançadas pelo disposto no art. 5º.
§1º A comunicação referida neste artigo deverá ser encaminhada à ANS, conforme modelo constante do
anexo I desta Resolução Normativa.
§2º As comunicações de boa fé, conforme previsto no §2º do art. 11 da Lei nº 9.613, de 1998, não
acarretarão responsabilidade civil ou administrativa às operadoras de plano de assistência à saúde, seus
controladores, administradores e empregados ou funcionários.
Art. 7º
As operadoras de plano de assistência à saúde devem desenvolver e implementar procedimentos
internos de controle para detectar operações que caracterizem indício de ocorrência dos crimes previstos
na Lei nº 9.613, de 1998, promovendo treinamento adequado para seus empregados ou funcionários.