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Coletânea Legislativa da Assessoria Regulamentar
I - a identificação e assinatura do beneficiário ou seu representante legal, e data da ciência; e
II - a identificação, o nº do CPF e a assinatura do intermediário entre a operadora e o beneficiário, respon-
sável pela venda do plano privado de assistência à saúde e que presenciou o preenchimento da Declaração
de Saúde.
§2º Em todos os contratos de planos privados de assistência à saúde, a Carta de Orientação ao Beneficiário
deve estar localizada na página imediatamente anterior ao formulário de Declaração de Saúde e deve ser
entregue juntamente com o formulário da Declaração de Saúde, no momento de seu preenchimento.
Art. 4º
OAnexo desta Resolução traz o modelo da Carta de Orientação ao Beneficiário, a ser seguido em
sua íntegra pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, incluindo a fonte e o tamanho a
ser utilizado (Times New Roman, 12, espaçamento simples).
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Parágrafo único. Para abertura de processo administrativo por alegação de DLP, somente serão válidas
as Cartas de Orientação ao Beneficiário sem qualquer rasura ou modificação da forma e conteúdo deste
anexo.
Seção II
Da Doença ou Lesão Preexistente
Art. 5º
Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja pre-
visão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº 9.656,
de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação
contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato
ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou
rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de
1998.
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§1º O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada
orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou refe-
renciados pela contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário.
§2º Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede
assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
§3º O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declara-
ção de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor,
no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer ques-
tões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.
§4º É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame
ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à
saúde.
Art. 6º
Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do
beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de
leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora poderá oferecer cobertura
total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário.
§1º Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer
CPT. O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o oferecimento de Agravo como
opção à CPT.
§2º Caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão
de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo, nas condições descritas
no caput deste artigo.
§3º Na hipótese de CPT, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúr-
gicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados
diretamente à DLP especificada.
§4º Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Even-
tos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br.
Art. 7º
A CPT e o Agravo dar-se-ão de acordo art. 2º, incisos II e III, desta Resolução, sendo vedada à
operadora de planos privados de assistência à saúde, a alegação de DLP decorridos 24 meses da data da
celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.
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O caput dos arts. 4º e 5º foram alterados conforme art. 29 da RN nº 195/2009 e art. 5º da RN nº 200/2009.