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Coletânea Legislativa da Assessoria Regulamentar
Seção IV
Do Processo Administrativo
Art. 15.
Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de
DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá
comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Co-
municação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução, e poderá:
I - oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Co-
municação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da
adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou
II - oferecer o Agravo, na forma do art. 7º desta Resolução; ou
III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de
fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT.
§1º O oferecimento do Agravo a que se refere o inciso II deve ser acompanhado do oferecimento de CPT,
sendo então o oferecimento de CPT obrigatório nestes casos e do Agravo opcional, nas situações as quais
a operadora não optou por oferecimento de cobertura total.
§2º O processo administrativo de que trata esta Resolução diz respeito, exclusivamente, ao julgamento do
mérito da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário na
Declaração de Saúde no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Art. 16.
Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declara-
ção de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde,
a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar -
ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não.
§1º Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a operadora não poderá solicitar abertura de
processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT ou agravo.
§2º Somente serão deferidas solicitações de abertura de processos administrativos de alegação de DLP
que possam gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de
alta complexidade, de acordo com o definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em
vigor.
§3º Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspen-
são ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo adminis-
trativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor.
§4º Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de
DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
§5º A solicitação de abertura de processo administrativo por alegação de DLP é prerrogativa exclusiva da
operadora, por meio de seu representante legal junto à ANS ou de qualquer pessoa devidamente autoriza-
da, com firma reconhecida, por instrumento de mandato e cópia autenticada da procuração.
§6º O processo administrativo é de característica individual, sendo vedada a abertura de processos admi-
nistrativos onde conste mais de um beneficiário.
Art. 17.
O prazo máximo para solicitação de abertura de processo administrativo é de 24 (vinte e quatro)
meses, considerando-se o período entre a data da assinatura contratual ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde e a data de postagem no correio ou do protocolo desta solicitação na ANS.
§1º A solicitação de abertura de processo administrativo deverá ser protocolizada:
I - na sede da ANS; ou
II - no Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização (NURAF) da ANS; ou
III - encaminhada pelo correio diretamente à ANS, sendo a data de postagem observada para o cumpri-
mento do prazo estipulado.
§2º A solicitação de abertura do processo administrativo que ultrapassar o período de 24 (vinte e quatro)
meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, será indeferida.
§3º Apenas nos casos onde a data da documentação comprobatória e a data do envio da Comunicação
ao Beneficiário pela operadora coincidirem com o 24º (vigésimo quarto) mês da assinatura contratual ou
adesão ao plano privado de assistência à saúde, o prazo máximo para solicitação de abertura de processo
administrativo será de 25 (vinte e cinco) meses, considerando-se os termos inicial e final dispostos no
caput deste artigo.
Art 18.
Para fins de solicitação de abertura de processo administrativo, a operadora deverá, obrigatoria-