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Resoluções Normativas da Diretoria Colegiada
RN
(PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA)
ANEXO I
– Solicitação de Reajuste - RN nº ____/08
À ANS
DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAÇÃO DOS PRODUTOS - DIPRO
SOLICITAÇÃO DE REAJUSTE
A operadora ____(
RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA
)____, inscrita sob o CNPJ nº _____(
CNPJ
)____,
Registro na ANS nº ___(
REGISTRO
)__, vem solicitar à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS,
autorização para aplicação de reajuste da contraprestação pecuniária aos planos individuais e familiares,
no máximo no percentual estabelecido pela ANS, conforme previsto na RN nº 171/08, no período com-
preendido entre os meses __(
MÊS/ANO
)___ e abril __(
ANO
)___.
Esta operadora, por meio de seu responsável legal perante a ANS assume a responsabilidade pelos dados
e por eventuais incorreções que comprometam a autorização do reajuste em tempo hábil.
(Cidade), (Data)
Assinatura
Nome do Responsável Legal da Operadora perante a ANS
(Cargo)
(PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA)
ANEXO II
– Declaração de Ausência de Reajuste – RN nº _____/08
À ANS
DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAÇÃO DOS PRODUTOS – DIPRO
DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE REAJUSTE
A operadora ____(
RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA
)____, inscrita sob CNPJ nº _____(
CNPJ
)____,
Registro na ANS nº ___(
REGISTRO
)__, por intermédio de seu representante legal, em atendimento ao
disposto no § 3º do art. 3º da RN nº 171/08, declara que não aplicou reajuste no período compreendido
entre ___(
MÊS/ANO
)____ e _____(
MÊS/ANO
)_____, às contraprestações pecuniárias dos seus planos
privados de assistência suplementar à saúde, individuais e familiares, médico-hospitalares com ou sem
cobertura odontológica, que tenham sido contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº
9.656, de 1998.
(Cidade), (Data)
Assinatura
Nome do Responsável Legal da Operadora perante a ANS
(Cargo)