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Coletânea Legislativa da Assessoria Regulamentar
ausência de resposta.
Art. 14.
AANS, após a resposta da operadora, realizará contato com o consumidor ou interlocutor para
verificar o recebimento da autorização.
§1º A demanda será arquivada quando confirmada a autorização da cobertura assistencial desde que não
tenha ocorrido prejuízo à saúde do consumidor em razão do lapso temporal entre a solicitação e a efetiva
autorização do procedimento, após comunicação às partes.
§2º Na hipótese de não ser possível realizar contato com o consumidor ou interlocutor, e desde que a
operadora tenha apresentado a comprovação exigida no art. 12, a demanda será arquivada, após comu-
nicação às artes.
§3º Na hipótese do §2º, caso o consumidor ou interlocutor venha a realizar novo contato e afirme que não
ocorreu a efetiva autorização do procedimento ou que tenha ocorrido prejuízo à saúde do consumidor,
em razão do lapso temporal entre a solicitação e a efetiva autorização do procedimento, a demanda será
desarquivada e encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após
comunicação às partes.
§4º Caso o consumidor ou interlocutor informe que a operadora não autorizou a cobertura requerida, a
demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após
comunicação às partes.
Subseção II
Da Ausência de Resposta
Art. 15.
Na hipótese de ausência de resposta da operadora à notificação prevista no art. 10, a ANS realiza-
rá contato com consumidor ou interlocutor para verificar se o procedimento foi devidamente autorizado.
§1º Caso o consumidor ou interlocutor informe que não houve a autorização do procedimento, a demanda
será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após comunicação
às partes.
§2º Na hipótese do consumidor ou interlocutor comunicar a autorização do procedimento pela operadora,
a demanda será arquivada desde que não tenha havido prejuízo à saúde do consumidor em razão do lapso
temporal entre a solicitação e a efetiva autorização do procedimento, após comunicação às partes.
Subseção III
Da Resposta sem Autorização
Art. 16.
A resposta da operadora mantendo a negativa de cobertura deverá vir acompanhada de docu-
mentação comprobatória da fundamentação apresentada e será encaminhada para elaboração de análise
conclusiva.
Subseção IV
Da Elaboração da Análise Conclusiva e Processamento da Resposta da Operadora
Art. 17.
A análise conclusiva consiste na elaboração de um documento técnico, emitido nas situações em
que a negativa de cobertura é mantida, no qual os fatos serão analisados com base na legislação vigente e
nas provas documentais disponíveis.
Art 18.
A análise conclusiva poderá decidir pela não-obrigatoriedade de cobertura, pela necessidade de
realização de diligências ou pela obrigatoriedade de cobertura.
§1º Concluindo pela não-obrigatoriedade de cobertura, a demanda será arquivada por inexistência de
infração, após comunicação às partes.
§2º Concluindo pela necessidade de realização de diligências para a devida apuração dos fatos, a demanda
será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após comunicação
às partes.
§3º Concluindo pela obrigatoriedade de cobertura, será aberto prazo de 1 (um) dia útil à operadora para
que proceda à devida autorização do procedimento, podendo ocorrer três situações:
a) caso a operadora autorize o procedimento, aplica-se o previsto no art. 14 e seus parágrafos;
b) caso a operadora mantenha a negativa de cobertura, a demanda será encaminhada para abertura de
processo administrativo para apuração de infração, após comunicação às partes; ou