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Legislação
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autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
§1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.
§2º As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei
oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este
artigo a todos os seus atuais
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e futuros consumidores.
§3º Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o §2º deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm
sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclu-
sivamente planos odontológicos.
§4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será
definida por normas editadas pela ANS.
Art. 10-A
. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do §1º do art. 1º desta Lei, por meio de sua
rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de
todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica
de tratamento de câncer.
Art. 11
. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos
produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do
aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do
conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
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Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou
dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.
Art. 12
. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º
do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas
amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exi-
gências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconheci-
das pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solici-
tados pelo médico assistente;
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clí-
nicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão
dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de
prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e eluci-
dação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões
de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados
durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente,
comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência
geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente,
durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente,
isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta
dias do nascimento ou da adoção;
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assisten-
te;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
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Eficácia suspensa pela ADIN 1931 do STF.
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Regulamentado pela RN nº 162/2007.