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Resoluções Normativas da Diretoria Colegiada
RN
ANEXO
Anexo V
Modelo de Requerimento de Autorização para Vinculação ou Liberação de Imóveis
(Em papel timbrado da empresa)
ILMO. SR. GERENTE-GERAL DE ACOMPANHAMENTO DAS OPERADORAS E MERCADO DA
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.
___________________________, (nomedaOperadora) comsedena_____________________________,
(rua, avenida, estrada número, complemento) CEP _______-___, Bairro _______________, Cidade
_____________, Estado ____________, inscrita no CNPJ/MF sob o nº __________/____, Inscrição
Estadual nº ________________, registro ANS sob o nº ________-___, neste ato representada por seu
representante legal junto à ANS, _____________________ (nome do representante), vem, com base nas
seguintes justificativas, requerer:
a) ( ) autorização para o proprietário (anexar termo de anuência em caso de o imóvel não ser de proprie-
dade da operadora) providenciar a averbação junto à matrícula do imóvel abaixo descrito no registro de
imóveis competente o gravame de sua vinculação à ANS como ativo garantidor, nos termos do parágrafo
único do art. 35-L da Lei nº 9.656, de 1998, combinado com o art. 6º da Resolução Normativa nº 227, de
19 de agosto de 2010; ou
b) ( ) autorização para o proprietário (anexar termo de anuência em caso de o imóvel não ser de pro-
priedade da operadora) providenciar perante o registro de imóvel competente a liberação do gravame de
vinculação do imóvel abaixo descrito à ANS como ativo garantidor, objeto da averbação nº ____ junto à
sua matrícula.
Justificativas:
a) vinculação:
__________________________________________________
b) liberação:
_________________________________________________
Descrição do imóvel:
Trata-se de um(a) ___________ (casa, edifício, loja, terreno etc.), classificado(a) como ______________
(imóvel operacional/imóvel assistencial), com dimensão total de ____ m², localizado no endereço
_________ e registrado sob o nº _______ no __________ (nome do cartório de Registro de Imóveis),
matrícula nº ____.
(incluir em caso de imóvel assistencial) O imóvel assistencial é utilizado para o estabelecimento de saúde
______________________________________________, cadastrado no Cadastro Nacional de Estabele-
cimentos de Saúde sob o nº ___________.
Nestes termos, pede deferimento.
__________________, ______ de ________________ de ____.
(Cidade, Estado) (Data)
___________________________________
Nome do representante legal da operadora junto à ANS