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Coletânea Legislativa da Assessoria Regulamentar
ANEXO I
Requerimento de Adesão
(PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA)
À ANS
Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE
Assunto: Requerimento de adesão ao programa de incentivo à conformidade regulatória
Senhor Diretor,
1. A operadora (RAZÃO SOCIAL), Registro na ANS Nº (REGISTRO), inscrita no CNPJ sob o Nº
(CNPJ), tendo em vista os benefícios concedidos pelo programa de incentivo à conformidade regulatória,
vem, com fundamento no art. 4º da Resolução Normativa - RN Nº 278 de 17 de novembro de 2011, re-
querer sua adesão ao aludido programa, declarando que:
I - se encontra em situação regular quanto à obrigação de atendimento das regras contábeis e das exigên-
cias de Patrimônio Mínimo Ajustado e Margem de Solvência e de contabilização das provisões técnicas;
II - se encontra em situação regular quanto à obrigação de contabilização dos ativos garantidores das
provisões técnicas ou do risco de inadimplência de administradora de benefícios;
III - se encontra em situação regular quanto à obrigação de ressarcimento ao SUS;
IV - se encontra em situação regular quanto à obrigação de pagamento da taxa de saúde suplementar;
V - se encontra em situação regular quanto à obrigação de pagamento das multas pecuniárias aplicadas
pela ANS;
VI - se encontra em situação regular quanto à obrigação de pagamento das parcelas dos débitos referente
ao ressarcimento ao SUS, às taxas de saúde suplementar e às multas pecuniárias aplicadas pela ANS,
parcelados nos termos e na forma da regulamentação setorial em vigor;
VII - se encontra em situação regular quanto à obrigação de envio tempestivo das seguintes informações
periódicas:
a) demonstrações contábeis e parecer de auditoria independente;
b) Documento de Informações Periódicas (DIOPS);
c) dados do Sistema de Informações de Produtos (SIP); e
d) dados do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB).
VIII - em havendo pendência de processo judicial tendo por objeto dívidas de ressarcimento ao SUS,
taxas de saúde suplementar ou multas pecuniárias aplicadas pela ANS, a exigibilidade dos créditos está
suspensa por depósito integral do montante exigido.
2. Declara, ainda, que assume, sob as penas dos arts. 171 e 299 do Código Penal, integral responsabilidade
pela fidedignidade das declarações ora prestadas.
3. Declara, por fim, que assume, sob pena de sofrer as sanções administrativas cabíveis, integral respon-
sabilidade pela fidedignidade das declarações ora prestadas.
Termos em que
pede deferimento,
(Local e data)
(Assinatura)
(Nome do responsável legal da operadora perante a ANS)
(Cargo)