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515
Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES
IN/DIDES
ANEXO 1-A
FORMULÁRIO DE GESTÃO DE CONTAS DO SISTEMA DE RESSARCIMENTO ELETRÔ-
NICO AO SUS – SISREL
DADOS DA OPERADORA DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - OPS
Nome ou Razão Social:
CNPJ:
DADOS DO(A) SOLICITANTE
Nome:
CPF:
Perfil:
DADOS DO(A) USUÁRIO(A)
Nome:
CPF:
Login*:
Documento de identificação**:
Data de Nascimento**:
Sexo**:
Telefone **:
Fax**:
Endereço**:
E-mail**:
Perfil(is) de acesso**: ________________________________________________, conforme
permissões e poderes discriminados na Tabela de Permissões e Poderes por Perfil de Acesso e Uso
do SISREL, em anexo.
SOLICITAÇÃO
__Credenciamento do(a) usuário(a) acima qualificado(a) com o(s) perfis de acesso e de uso do
SISREL indicados.
__Alteração da conta do(a) usuário(a) do SISREL acima qualificado(a), conforme os dados
informados neste formulário.
__Bloqueio do acesso ao SISREL do(a) usuário(a) acima identificado(a).
__Desbloqueio do acesso ao SISREL do(a) usuário(a) acima identificado(a).
__Descredenciamento do(a) usuário(a) do SISREL acima identificado(a).
____ de _________________ de _____.
(assinatura digital)
Solicitante
(assinatura digital)***
Usuário(a)
Observações:
* Preencher apenas em se tratando de alteração de conta, bloqueio, desbloqueio ou descredenciamento
de usuário.
** Preencher apenas em se tratando de credenciamento ou alteração de conta.
*** Assinar apenas em se tratando de credenciamento ou alteração de conta.