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Coletânea Legislativa da Assessoria Regulamentar
ANEXO III
MOTIVOS DE IMPUGNAÇÃO OU DE RECURSO
1. Motivos de impugnação ou de recurso de natureza administrativa:
1.1 - Atendimento já pago - são os casos em que a OPS já realizou pagamento por atendimento idêntico,
realizado na mesma data do atendimento pelo SUS e ao mesmo paciente.
1.2 - Produto não cobre procedimento - são os casos em que o produto da OPS ao qual está vinculado o
beneficiário identificado não cobre procedimento realizado no atendimento pelo SUS.
1.3 - Repasse integral e individualizado da despesa assistencial ao beneficiário - são os casos em que o
valor integral das despesas assistenciais é repassado de forma individualizada ao beneficiário que utilizou
os serviços, nos termos do item 2 Súmula Normativa da ANS nº 9, de 10 de novembro de 2005.
1.4 - Franquia ou co-participação - são casos em que o contrato ou regulamento do produto da OPS ao
qual está vinculado o beneficiário identificado prevê fator moderador a ser pago pelo beneficiário, seja ele
franquia ou co-participação, aplicável ao atendimento identificado.
1.5 - Atendimento fora da abrangência geográfica do produto - são as hipóteses em que o estabelecimento
onde foi realizado o atendimento identificado se localiza fora da abrangência geográfica delimitada pelo
contrato ou regulamento do produto.
1.6 - Paciente atendido não é beneficiário de produto da operadora - são os casos de homonímia, em que
o paciente atendido pelo SUS não é a mesma pessoa que o beneficiário de produto da OPS.
1.7 - Beneficiário em carência - são os casos em que o atendimento identificado foi realizado durante o
prazo de carência do beneficiário para a utilização dos serviços prestados.
1.8 - Quantidade do procedimento não coberta pelo produto - são os casos em que a quantidade do proce-
dimento realizado no atendimento identificado ultrapassa a quantidade máxima coberta pelo produto.
1.9 - Beneficiário excluído a pedido - são os casos de exclusão a pedido do próprio beneficiário, de seu
responsável ou do beneficiário titular do plano;
1.10 - Beneficiário excluído por término da relação de vinculado - são os casos de exclusão do bene-
ficiário por término da condição de dependência entre ele e o beneficiário titular em data anterior à do
atendimento pelo SUS.
1.11 - Beneficiário excluído por extinção do vínculo empregatício - são os casos de exclusão de beneficiá-
rio de plano coletivo, de vínculo empregatício ativo, por demissão, aposentadoria ou óbito de beneficiário
titular em data anterior à do atendimento pelo SUS, desde que o beneficiário não tenha optado por sua
manutenção no produto.
1.12 - Beneficiário excluído por término do período de manutenção da condição de beneficiário - são as
hipóteses de término do período de manutenção da condição de beneficiário após aposentadoria, demissão
ou óbito do titular em data anterior à do atendimento identificado, nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei
nº 9.656, de 1998.
1.13 - Beneficiário excluído por óbito do beneficiário titular - são os casos de exclusão de beneficiário do
produto por óbito do beneficiário titular em data anterior ao atendimento pelo SUS, desde que o benefici-
ário não tenha optado por sua manutenção no produto.
1.14 - Óbito do beneficiário identificado - são os casos de falecimento do beneficiário identificado em data
anterior ao atendimento pelo SUS.
1.15 - Beneficiário excluído por inadimplência - são os casos de exclusão do beneficiário em data anterior
à do atendimento pelo SUS, por inadimplência ou atraso no pagamento de uma ou mais mensalidades do
produto, nos termos do inciso II, do parágrafo único, do artigo 13, da Lei nº 9.656, de 1998.
1.16 - Beneficiário excluído por fraude - são os casos de exclusão do beneficiário identificado, em data
anterior à do atendimento pelo SUS, por fraude em declaração de saúde verificada em processo adminis-
trativo da ANS, cuja decisão final já tenha sido notificada às partes do processo.
1.17 - Beneficiário excluído por transferência de carteira - são as hipóteses de realização, em data anterior
à do atendimento pelo SUS, transferência de carteira que contenha o contrato do beneficiário identifica-
do.
1.18 - Outros motivos de natureza administrativa - demais hipótese de impugnação de natureza adminis-
trativa.
2 - Motivos de impugnação ou de recurso de natureza técnica:
2.1 - Acidente de trabalho - são os casos em que o atendimento identificado foi realizado em decorrência
de acidente de trabalho não coberto pelo produto ao qual está vinculado o beneficiário.