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Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES
IN/DIDES
Tabela 4.19 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "doença ou lesão
preexistente"
Campo
Obrigatoriedade de preenchimento e observações
Código CID da doença ou lesão preexistente
Obrigatório
Procedimento excluído pela doença ou lesão
preexistente
Obrigatório. Informar todos os procedimentos
excluídos.
Data de adesão do beneficiário identificado
Obrigatório
Produto
Obrigatório
Tipo de contratação do produto
Obrigatório
Tipo de vínculo do beneficiário
Obrigatório se "tipo de contratação" = "individual ou
familiar"
Beneficiário titular
Obrigatório se "tipo de vínculo do beneficiário" =
"cônjuge", "filho" ou "filha"
Data de adesão do beneficiário titular
Obrigatório se "tipo de vínculo do beneficiário" =
"cônjuge", "filho" ou "filha"
Data de contratação
Obrigatório se "tipo de contratação" = "coletivo
empresarial" ou "coletivo por adesão"
Adaptação do contrato para as coberturas da
Lei 9.656, de 1998
Obrigatório se "data de adesão do beneficiário", "data
de adesão do beneficiário titular" ou "data de
contratação" anterior a 02/01/1999
Quantidade de beneficiários do contrato maior
ou igual a 50 entre a data de adesão e a data de
internação do beneficiário no SUS
Obrigatório se "égide legal do produto" = "posterior à
Lei nº 9.656, de 1998", e "tipo de contratação" =
"coletivo empresarial ou coletivo por adesão"
Doença ou lesão preexistente consta na
declaração de saúde do beneficiário
Obrigatório se "égide legal do produto" = "posterior à
Lei nº 9.656, de 1998"
Beneficiário optou por agravo, cobertura
parcial temporária ou foi dispensado do
cumprimento de cobertura parcial temporária
sem agravo?
Obrigatório se "doença ou lesão preexistente consta da
declaração de saúde do beneficiário" = "sim"
A operadora abriu processo administrativo para
apurar fraude na declaração de saúde do
beneficiário identificado?
Obrigatório se "doença ou lesão preexistente consta da
declaração de saúde do beneficiário" = "não"
Número do processo administrativo para
apurar fraude na declaração de saúde do
beneficiário identificado
Obrigatório se "a operadora abriu processo
administrativo para apurar fraude na declaração de
saúde do beneficiário identificado?" = "sim"
Há no processo administrativo decisão da qual
não caiba mais recurso administrativo?
Obrigatório se "a operadora abriu processo
administrativo para apurar fraude na declaração de
saúde do beneficiário identificado?" = "sim"
Decisão final do processo administrativo foi
favorável à rescisão unilateral por fraude?
Obrigatório se "há no processo administrativo decisão
da qual não caiba mais recurso administrativo?" =
"sim"
Data da ciência pelo beneficiário, ou da
publicação no DOU, da decisão final do
processo administrativo de fraude
Obrigatório se "decisão final do processo
administrativo foi favorável à rescisão unilateral por
fraude?" = "sim"
Forma como tomou conhecimento da doença
ou lesão preexistente
Obrigatório se "égide legal do produto" = "anterior à
Lei nº 9.656, de 1998"
Exclusão da cobertura do procedimento por
doença ou lesão preexistente está limitada a
prazo?
Obrigatório se "égide legal do produto" = "anterior à
Lei nº 9.656, de 1998"
Prazo (em meses) de exclusão da cobertura do
procedimento por doença ou lesão preexistente
Obrigatório se "exclusão da cobertura do procedimento
por doença ou lesão preexistente está limitada a prazo?"
= "Sim"
Há nexo causal entre a doença ou lesão
preexistente e o procedimento realizado pelo
SUS?
Obrigatório.
Informações adicionais
Opcional