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Coletânea Legislativa da Assessoria Regulamentar
Tabela 4.20 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "procedimento não realizado"
Campo
Obrigatoriedade de preenchimento e observações
Procedimento não realizado
Obrigatório. Informar todos os procedimentos não
realizados
Informações adicionais
Opcional
Tabela 4.21 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "outros motivos"
Campo
Obrigatoriedade de preenchimento e observações
Natureza da alegação
Obrigatório
Argumentação
Obrigatório
Informações adicionais
Opcional
ANEXO V
DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS DE IMPUGNAÇÕES E RECURSOS
Os exemplos de documentos comprobatórios devem ser consultados na Tabela 5.2, a partir dos tipos de
informações declaradas na impugnação ou no recurso, conforme indicado na Tabela 5.1.
Tabela 5.1 - Tipos de informações declaradas a serem comprovadas por motivo de impugnação ou
recurso
Motivo de Impugnação ou Recurso
Tipos de informações declaradas a serem
comprovadas
Atendimento já pago
- Pagamento de serviços de assistência à saúde.
Produto não cobre procedimento
- Contratação/Regulamentação do plano de assistência
à saúde do beneficiário identificado;
- Regras do plano de assistência à saúde do beneficiário
identificado;
- Vínculo do beneficiário identificado ao plano de
assistência à saúde; e
- Vínculo do titular ao plano de assistência à saúde do
beneficiário identificado, conforme o caso.
Repasse integral e individualizado da despesa
assistencial ao beneficiário
- Contratação/Regulamentação do plano de assistência
à saúde do beneficiário identificado;
- Regras do plano de assistência à saúde do beneficiário
identificado; e
- Vínculo do beneficiário identificado ao plano de
assistência à saúde.
Franquia ou co-participação
- Contratação/Regulamentação do plano de assistência
à saúde do beneficiário identificado;
- Regras do plano de assistência à saúde do beneficiário
identificado; e
- Vínculo do beneficiário identificado ao plano de
assistência à saúde.
Atendimento fora da abrangência geográfica
do produto
- Contratação/Regulamentação do plano de assistência
à saúde do beneficiário identificado;
- Regras do plano de assistência à saúde do beneficiário
identificado; e
- Vínculo do beneficiário identificado ao plano de
assistência à saúde.
Paciente atendido não é beneficiário de
produto da operadora
- Informações sobre o beneficiário ou seu responsável;
e
- Não utilização de serviço do SUS.
Beneficiário em carência
- Contratação/Regulamentação do plano de assistência
à saúde do beneficiário identificado;
- Regras do plano de assistência à saúde do beneficiário
identificado;
- Vínculo do beneficiário identificado ao plano de