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Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES
IN/DIDES
- AIH; ou
- APAC; ou
- Laudo de perícia de admissão no plano.
Decisão em processo administrativo da ANS
para apurar fraude em declaração de saúde, da
qual não cabe mais recurso administrativo
- Decisão do Diretor da DIPRO ou da Diretoria
Colegiada da ANS.
Ciência do beneficiário da decisão da ANS em
processo administrativo de fraude em
declaração de saúde
- Correspondência da ANS de notificação ao
beneficiário da decisão do processo administrativo e
aviso de recebimento da correspondência; ou
- Publicação no Diário Oficial da União de decisão de
processo administrativo de fraude em declaração de
saúde.
Nexo causal entre a doença ou lesão
preexistente e o atendimento pelo SUS
- Relatório de médico auditor.
Não utilização de serviço do SUS
- Declaração do beneficiário identificado ou de seu
responsável de que o primeiro não utilizou o serviço do
SUS; ou
- Relatório de médico auditor.
Notificação de inadimplência
- Carta ao beneficiário notificando-o da inadimplência e
informando-o da possibilidade de rescisão unilateral do
contrato do plano de assistência à saúde em caso de não
quitação dos débitos e aviso de recebimento dessa carta.
Rescisão unilateral ou suspensão da assistência
pela OPS
- Carta ao beneficiário informando-o da rescisão
unilateral ou suspensão do contrato do plano de
assistência à saúde e aviso de recebimento da carta.
Utilização de serviços de assistência à saúde
- Nota fiscal de pagamento de serviços de assistência à
saúde com detalhamento; ou
- Fatura de serviços de assistência à saúde com
detalhamento e recibo de pagamento de serviços de
assistência à saúde; ou
- Relatório de utilização de serviços de assistência à
saúde; ou
- AIH; ou
- APAC.
Transferência de carteira
- Publicação no Diário Oficial da União de
Comunicado de - Autorização de Proposta em face de
oferta pública das referências operacionais e do
cadastro de beneficiários da operadora de planos de
assistência à saúde; ou
- Instrumento de cessão de carteira registrado em
cartório e publicação da comunicação de transferência
da carteira em jornal de grande circulação e
comprovação de envio e do recebimento de
comunicação individual ao beneficiário de carteira
transferida
Opção do beneficiário por não se manter em
plano de assistência à saúde após extinção do
vínculo empregatício
- Termo de opção.
Mensalidade não paga ou paga em atraso
- Relatório de posição financeira do beneficiário.
ANEXO VI-A
MODELO DE PETIÇÃO DE IMPUGNAÇÃO
À Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES
Agência Nacional de Saúde Suplementar
Processo nº 33902...................../.........-...
Prezado Diretor,
A operadora ________________________________________________, por meio de seu representan-