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Coletânea Legislativa da Assessoria Regulamentar
Operadora: _______________________________________________________________
CNPJ: _____________________________ Reg. ANS: ___________
Processo nº _________________________
AIH/APAC nº __________________
Competência: ____/________
Código do beneficiário: _____________________________________________________
Motivo de impugnação/recurso*:
Informação(ões) para análise**:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Documento(s) comprobatório(s)***:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pedido(s)****:
_____ de _______________de _____.
(assinatura digital)
Orientações de preenchimento:
* Preencher com motivo descrito no Anexo III. Caso seja necessário incluir mais de um motivo de
impugnação/recurso, deve ser preenchido um quadro com "motivo de impugnação/recurso",
"informação(ões) para análise", "documento(s) comprobatório(s)" e "pedido(s)" para
cada motivo.
** Preencher conforme Anexo IV.
*** Preencher conforme anexo V.
**** Preencher conforme inciso III, do artigo 23.
te
infra-assinado, apresenta, em face da(s) identificação(ões) de atendimento(s) no SUS a beneficiário(s) de
plano(s) privado(s) de assistência à saúde, bem como da(s) respectiva(s) cobrança(s) de ressarcimento ao SUS
notificada(s) por meio do Ofício nº _______/_______/GGSUS/DIDES/ANS, a(s) IMPUGNAÇÃO(ÕES) AO
RESSARCIMENTO AO SUS pelas razões de fato e de direito descritas no(s) formulário(s) em anexo, a serem
comprovadas por meio do(s) documento(s) probatório(s) especificado(s).
Nestes termos, pede deferimento.
_____ de __________________ de ______.
(assinatura digital)
ANEXO VI-B
MODELO DE PETIÇÃO DE RECURSO
À
Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES
Agência Nacional de Saúde Suplementar
Processo nº 33902...................../.........-...
Prezado Diretor,
A operadora ________________________________________________, por meio de seu representante infra-
assinado, apresenta, em face da decisão da(s) impugnação(ões) ao ressarcimento ao SUS notificada por meio do
Ofício nº _______/_______/DIDES/ANS, RECURSO(S) À DIRETORIA COLEGIADA pelas razões de fato e
de direito descritas no(s) formulário(s) em anexo.
Nestes termos, pede provimento.
_____ de __________________ de ______.
(assinatura digital)
ANEXO VI-C
FORMULÁRIO DE IMPUGNAÇÃO/RECURSO