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555
Diretoria de fiscalização - DIFIS
IN/DIFIS
ANEXO I
AUTO DE INFRAÇÃO
Identificação do Autuado
(denominação/razão social)
Nome Fantasia
CNPJ
Endereço
Município
UF
CEP
Telefone
Data
Local da Autuação
No exercício da fiscalização de que trata a Legislação sobre Saúde Suplementar em vigor,
constatou-se
que
o
autuado
infringiu
os
seguintes
dispositivos
legais:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pela constatação da(s) infração(ões): __________________________________________________
________________________________________________________________________________
O autuado terá o prazo improrrogável de 15 (quinze) dias contados da data da ciência da lavratura
deste auto de infração para, querendo, apresentar defesa escrita, no endereço abaixo indicado:
( ) AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, Diretoria de Fiscalização
Av. Augusto Severo, 84 – Glória. - CEP: 20021-040 - RIO DE JANEIRO – RJ
( ) Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização – NURAF. ________
End. _________________________________________________________
( ) Unidade Estadual de Fiscalização – UEFIS.________
End. _________________________________________________________
AUTUANTE:
NOME:
Nº Matrícula:
assinatura/carimbo
AUTUADO:
NOME DO REPRESENTANTE LEGAL:
RG Nº:
Recebi a 2ª via nesta data ____/____/___
assinatura/carimbo
( ) RECUSA
do representante legal do autuado em receber o auto de infração.
TESTEMUNHA:
assinatura e identificação