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Diretoria de normas e habilitação das Operadoras - DIOPE
IN/DIOPE
vulnerável a litígios;
IV – Risco de Subscrição: risco oriundo de uma situação econômica adversa que contraria tanto as ex-
pectativas da sociedade no momento da elaboração de sua política de subscrição quanto às incertezas
existentes na estimação das provisões técnicas. Também envolve a probabilidade dos eventos a serem
pagos pela Operadora de Planos de Saúde, em um período futuro, ser maior que o montante de contra-
prestações a ser recebido; e
V – Risco Operacional: compreendem os demais riscos enfrentados pela Operadora de Planos de Saúde,
relacionados aos procedimentos internos tais como risco de perda resultante de inadequações ou falhas
em processos internos, pessoas e sistemas, ou seja, é qualquer possibilidade de perda originada por falhas
na estrutura organizacional, seja ela oriunda de sistemas, procedimentos, recursos humanos ou tecnológi-
cos ou então, pela perda dos valores éticos e corporativos que unem os diferentes elementos.
Parágrafo único. Poderá ser contemplada a avaliação de outros riscos além dos citados anteriormente des-
de que devidamente justificados pela Operadora de Planos de Saúde e baseado em critério objetivo e reco-
nhecido por associações, institutos independentes ou entidades reguladoras nacionais ou internacionais.
Art 5º
Após a aprovação do modelo próprio baseado nos seus riscos, a Operadora de Planos de Saúde
deverá atender os requisitos abaixo:
I – manutenção dos requisitos contidos na RN nº 160, de 2007;
II – manutenção de Patrimônio Mínimo Ajustado, observação das regras estabelecidas para a Dependên-
cia Operacional e constituição integral de todas as Provisões estabelecidas pela RN nº 160, de 2007, sendo
estas integralmente lastreadas por ativos garantidores vinculados a ANS conforme disposição contida na
RN nº 159, de 2007;
III – envio periódico semestral, de relatório circunstanciado de auditoria independente assegurando a ma-
nutenção e a efetividade dos controles internos, a fidedignidade das informações e a confiança nos dados
utilizados no modelo próprio baseado nos riscos aprovado. O relatório circunstanciado também deverá
envolver as demonstrações contábeis, os mecanismos de controles internos e a qualidade e confiabilidade
dos relatórios de gestão interna da Operadora de Planos de Saúde;
IV – envio anual, em prazo não superior a sessenta dias da data de aniversário da aprovação do modelo
próprio baseado nos riscos, de teste de adequação observando os requisitos mínimos constantes no Anexo
desta Instrução Normativa.
§1º O não-cumprimento dos requisitos contidos neste artigo implicará na suspensão dos efeitos advindos
da aprovação do modelo próprio baseado nos riscos.
§2º O envio de relatório circunstanciado de auditoria independente citado no inciso III deste artigo deverá
observar os seguintes prazos:
I – até o último dia útil do mês de agosto: contemplando no mínimo as informações referentes aos meses
de janeiro a junho do mesmo exercício; e
II – até o último dia útil do mês de fevereiro: contemplando no mínimo as informações referentes aos
meses de julho a dezembro do exercício anterior.
§3º ADIOPE poderá determinar a suspensão dos efeitos de aprovação no caso de inadequação do modelo
baseado nos próprios riscos.
Art. 6º A Operadora de Planos de Saúde poderá solicitar, desde que tecnicamente justificado, a alteração
do modelo próprio baseado nos riscos já aprovado.
§1º No caso de solicitação de alteração do modelo próprio baseado nos riscos da Operadora de Planos de
Saúde já aprovado a DIOPE poderá determinar o critério para observação de Margem de Solvência, até
que haja aprovação do novo modelo.
§2º A justificativa técnica para a mudança de modelo próprio baseado nos riscos deverá estar fundamenta-
da em critérios objetivos resultantes da avaliação de adequação, não sendo aceitos como justificativa téc-
nica à mudança de profissionais responsáveis ou de administradores da Operadora de Planos de Saúde.
Art. 7º
No período em que ainda não tenha obtido a aprovação da DIOPE ou em caso de suspensão dos
efeitos da aprovação do modelo próprio baseado nos riscos a Operadora de Planos de Saúde deverá ob-
servar o que determina o art. 8º, da RN nº 160, de 2007;
Art. 8º
A DIOPE poderá, com base em aspectos técnicos, fixar um critério mínimo para fazer frente as
oscilações das operações das Operadoras de Planos de Saúde que optarem pela utilização das disposições
contidas na presente Instrução Normativa e obtiverem aprovação de seu modelo próprio baseado nos
riscos em substituição a formulação do cálculo mensal da Margem de Solvência.
Art. 9º
A íntegra da documentação que baseia a solicitação de aprovação do modelo próprio baseado nos