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Diretoria de normas e habilitações dos produtos - DIPRO
IN/DIPRO
definidos, de uma ou mais empresas, ou ainda, participantes e dependentes de associações, sindicatos
ou entidades de classes profissionais, e grupos familiares dos beneficiários, limitado ao terceiro grau de
parentesco, cosanguíneo ou afim.
Tema III – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
As coberturas listadas abaixo, previstas no artigo 12 da Lei 9.656/1998, no Rol de Procedimentos e Even-
tos em Saúde e no Rol de Procedimentos Odontológicos são as coberturas e procedimentos mínimos a
serem garantidos nos planos de saúde, por determinação da legislação vigente e sua regulamentação.
O oferecimento de cobertura mais ampla que a determinada nos normativos mencionados caracteriza
Cobertura e/ou Serviço Adicional e deverá ser informada no cadastro do plano na ANS.
A) Nos contratos de planos de todas as segmentações, dispor sobre:
1. as coberturas assistenciais contratadas, para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (artigo 10 da
Lei 9.656/1998) e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou Rol de Procedimentos Odontológicos
vigente à época do evento.
B) Nos contratos de planos médico-hospitalares, dispor sobre:
1. a cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo
35-C da Lei 9656/1998, previstos no Anexo I da RN 192/2009;
2. a participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedi-
mentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá sua cobertura assistencial obrigatória, caso
haja indicação clínica;
3. o atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, deve ser
assegurado independentemente do local de origem do evento.
C) Os contratos de Planos que incluem a segmentação Ambulatorial devem dispor sobre:
1. a cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive
obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (artigo 12, I, “a” da Lei
9656/1998 e artigo 14, I, da RN 167/2008);
2. a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, in-
cluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista
devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize
como internação (artigo 12, I, “b”, da Lei 9.656/1998, artigo 14, II, da RN 167/2008 e Súmula da Direto-
ria Colegiada da ANS 11/2007);
3. a cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo
com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do
evento, conforme indicação do médico assistente (artigo 14, III, da RN 167/2008);
4. a cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como
por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente (artigo 14, IV, da RN
167/2008);
5. a cobertura de procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tan-
to por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente (artigo 14, IV, da RN
167/2008);
6. a cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais (artigo 14, VIII, da RN
167/2008):
- hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
- quimioterapia oncológica ambulatorial;
- radioterapia ambulatorial;