Basic HTML Version
675
Diretoria de normas e habilitações dos produtos - DIPRO
IN/DIPRO
(Observação: os procedimentos não incluídos acima poderão ser submetidos a regime de pós-pagamento,
de acordo com as regras estabelecidas no tema XII – Reajuste)
Tema IV – EXCLUSÕES DE COBERTURA
A) Os contratos devem especificar as exclusões de cobertura à assistência contratada, com vistas ao dis-
posto no artigo 10 da Lei 9.656/98, respeitadas as coberturas mínimas obrigatórias previstas no artigo 12
da Lei 9656/1998 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e de Procedimentos Odontológicos edi-
tados pela ANS, vigente à época do evento, dentro da segmentação assistencial à qual o plano pertence.
B) As exclusões deverão ser limitadas ao disposto no artigo 10 da Lei 9656/1998, no artigo 14, parágrafo
único e no artigo 15, §3º, ambos da RN 167/2008.
C) Nos contratos de todas as segmentações, são permitidas as seguintes exclusões assistenciais, observa-
das as definições previstas no artigo 13 da RN 167/2008:
1. tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
2. procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo
fim;
3. inseminação artificial;
4. tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
5. fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados;
6. fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
7. fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
8. tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas
autoridades competentes;
9. casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
10. tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para
acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
11. consultas domiciliares.
D) Nos contratos de planos coletivos, não é obrigatória a cobertura para procedimentos relacionados com
acidentes do trabalho e suas consequências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos
relacionados com a saúde ocupacional (artigo 11 da RN 167/2008).
E) Não podem ser excluídas em nenhuma hipótese as seguintes coberturas:
1. doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde;
2. procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento,
independentemente da causa;
3. próteses importadas nacionalizadas (registradas na ANVISA) e utilizadas no ato cirúrgico;
4. cirurgias plásticas reparadoras (artigo 10, II, da Lei 9656/1998);
5. complicações de procedimentos não cobertos, de acordo com a Súmula Normativa nº 10/2006.
F) Nos contratos de planos exclusivamente ambulatorial, podem ser excluídos:
1. procedimentos de diagnóstico e terapêutica em hemodinâmica que demandem internação e apoio de
estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades si-
milares;
2. procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;
3. quimioterapia oncológica intra-tecal ou as que demandem internação;
4. procedimentos de radioterapia para a segmentação hospitalar;
5. nutrição enteral ou parenteral;