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Diretoria de normas e habilitações dos produtos - DIPRO
IN/DIPRO
2. a garantia de atendimento limitado às primeiras doze horas, ou até que ocorra a necessidade de inter-
nação, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade
de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às
Doenças e Lesões Preexistentes (artigo 6º da Resolução CONSU 13/1998).
3. o contrato deve dispor, ainda, que haverá:
a. garantia de remoção para unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimen-
tos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de
recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente;
b. garantia de remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como
urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem
na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade
relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.
E) Nos planos com segmentação odontológica, o contrato deve dispor sobre:
1. a garantia de cobertura para atendimentos de urgência e emergência citando nominalmente todos os
procedimentos de urgência e emergência e definições constantes no Rol de Procedimentos Odontológi-
cos.
F) Em planos de todas as segmentações, o contrato deve dispor sobre:
1. a garantia do reembolso, nos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos
serviços próprios ou contratualizados, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano (artigo
12, VI, da Lei 9656/1988);
2. a garantia de que o valor do reembolso nas urgências e emergências não seja inferior ao valor praticado
pela operadora junto à rede de prestadores do respectivo plano (artigo 12, VI, da Lei 9656/1998);
3. a relação dos documentos necessários para o reembolso, assegurando que o seu pagamento será efetu-
ado em até trinta dias da entrega destes documentos;
4. o prazo de prescrição para o beneficiário apresentar os documentos, observando o mínimo de um ano
(Código Civil 2002).
G) O contrato deve dispor sobre as seguintes regras no caso de remoção para uma unidade do SUS:
1. quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão
negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a
operadora, desse ônus;
2. caberá à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que
disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;
3. na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a
manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na
unidade do SUS;
4. quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade,
pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no item 2, a operadora estará
desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
Tema IX – ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
Os contratos de planos de saúde que permitem acesso a livre escolha de prestadores devem:
A) Indicar as coberturas que o consumidor poderá utilizar no sistema de acesso a livre escolha de presta-
dores não participantes da rede assistencial, própria ou contratualizada, na forma do item 9 do Anexo II
da RN nº 100, de 2005, e conforme cadastrado na ANS.
B) Conter cláusula clara com todas as informações necessárias para que o próprio consumidor possa
calcular o quanto receberá de reembolso. Deste modo, a operadora deve trazer, conforme o caso, fórmula