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Coletânea Legislativa da Assessoria Regulamentar
juntamente com as descrições de seus componentes tais como: múltiplo de reembolso, unidade de reem-
bolso, textos explicativos a respeito do modo de efetivação do cálculo, etc.
C) A tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser amplamente divulgada pela operadora,
para tanto deverá indicar no contrato:
1. além do registro em cartório, pelo menos mais dois meios de divulgação da tabela, dentre os seguintes:
acesso à tabela no sítio da operadora na Internet; disponibilização da tabela na sede da contratante em
planos coletivos, para consulta dos beneficiários; disponibilização da tabela na sede da operadora, para
consulta dos beneficiários;
2. os meios de esclarecimento desta tabela, por exemplo, através de atendimento por telefone ao consu-
midor;
3. para melhor compreensão dos beneficiários, a operadora poderá ainda estabelecer em seu contrato uma
tabela exemplificativa com os valores dos procedimentos mais utilizados.
D) Dispor que o valor de reembolso das despesas médicas provenientes do sistema de livre escolha não
será inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada (inciso IX, artigo 2º, Resolução
CONSU 08/1998, acrescentado pelo inciso V, artigo 1º, da Resolução CONSU 15/1998).
E) Estipular prazo de reembolso, observando o prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação
adequada (aplicação por analogia do inciso VI, artigo 12, da Lei 9656/1998).
F) Informar como ocorrem os reajustes dos valores de reembolso ou da unidade de serviço, conforme o
tipo de tabela utilizado pela operadora.
G) É vedado o reembolso diferenciado por prestador, uma vez que tal prática restringe a livre escolha de
prestadores.
Tema X – MECANISMOS DE REGULAÇÃO
Os contratos de planos de saúde devem:
A) Definir as medidas de gerenciamento para regular a demanda de utilização dos serviços de saúde,
observados os preceitos legais, em especial a regulamentação da Lei 9656/98 e a Resolução CONSU
8/1998.
B) Especificar os mecanismos de Porta de Entrada e Direcionamento, se houver, indicando as regras para
o acesso e atendimento.
C) Especificar, nos casos de co-participação e/ou franquia, na forma dos sub-itens 1 e 2, do item 10 do
Anexo II da RN 100/2005, os eventos a que se aplicam e o seu valor monetário ou percentual, observando
os limites máximos estabelecidos em normativo vigente.
D) Estabelecer os valores prefixados de co-participação e/ou franquia nos casos de internação em planos
hospitalares que não poderão ser indexados a procedimentos e/ou patologias. Somente para internações
em transtornos psiquiátricos a co-participação poderá ser especificada em percentual (art. 2º, VIII e art.
4º, VII da Resolução CONSU 8/1998).
E) Especificar as condições de atendimento do beneficiário junto à rede de prestadores, contemplando as
condições de habilitação, as formas de acesso aos serviços dos diversos tipos e aqueles procedimentos
que requerem autorização prévia.
F) Nos procedimentos que exigem autorização prévia, informar a rotina para a sua obtenção e que a
resposta à solicitação de autorização prévia do procedimento será dada, no prazo máximo de um dia útil,
a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência (artigo 4º, IV,