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Diretoria de normas e habilitações dos produtos - DIPRO
IN/DIPRO
da Resolução CONSU 8/98).
G) Informar que os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser
solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, não podendo haver restrição aos não pertencentes
à rede própria ou contratualizada da operadora referenciados/cooperados/credenciados (artigo 12, I, “b” e
artigo 2º, VI, da Resolução CONSU 8/1998 – Súmula da Diretoria Colegiada da ANS 11/2007).
H) Informar os meios de divulgação da rede de prestadores de serviços (impresso, telefônico ou eletrô-
nico).
I) Definir que eventual alteração na rede hospitalar observará o disposto no artigo 17 e parágrafos, da Lei
9.656/1998, com a comunicação prévia nos casos de substituição de rede hospitalar ou autorização da
ANS nos casos de redimensionamento por redução de rede hospitalar.
J) Indicar, quando houver, orientações diferenciadas para determinados procedimentos (ex.: transplantes
de rim e córnea e transtornos psiquiátricos).
K) Garantir sobre a junta médica para definição de impasses em casos de divergências médicas ou odon-
tológicas, na forma do artigo 4º, V, da Resolução CONSU 8/1998.
Tema XI – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
Os contratos de planos de saúde devem:
A) Definir a forma de se estabelecer os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada con-
forme item 11 do Anexo II da RN 100/2005, alterado pela RN 144/2007, ou seja, pré ou pós-estabelecido
na forma de custo operacional ou rateio. (Observação: apenas os planos odontológicos podem utilizar a
forma de pagamento misto, na forma da RN 59/2003).
B) Definir as obrigações do contratante relativas ao pagamento da mensalidade.
C) Nos planos coletivos empresariais, o contrato deve dispor claramente que o pagamento total será feito
pela pessoa jurídica contratante, sendo de sua exclusiva responsabilidade, ressalvadas as hipóteses dos
artigos 30 e 31 da Lei 9656/1998, as operadoras na modalidade de autogestão ou entes da administração
pública direta ou indireta (artigo 8º da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009).
D) Nos planos coletivos por adesão, o contrato deve:
1. dispor claramente que o pagamento das contraprestações pecuniárias dos beneficiários à operadora
será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante, ressalvadas as hipóteses previstas nos artigos 30
e 31 da Lei 9656/1998, e as operadoras na modalidade de autogestão (artigo 13 da RN 195/2009, alterada
pela RN 200/2009).
2. conter cláusula específica que discipline os casos de inadimplemento por parte dos beneficiários com a
pessoa jurídica contratante, quando houver, bem como as condições e prazos de pagamento (artigo 15 da
RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009).
E) Dispor sobre as consequências da mora, se houver, no pagamento da mensalidade, limitadas ao percen-
tual de juros de 1% ao mês (0,033 ao dia) e à multa de 2% sobre o valor do débito em atraso.
F) As operadoras classificadas como autogestões, deverão especificar o critério e a forma de participação
financeira dos beneficiários que contribuem para o custeio do plano, bem como a participação financeira
do patrocinador, conforme disposto no art. 14, I e II, da RN 137/2006, alterada pela RN 148/2007.
G) Nos produtos coletivos por custo operacional, esclarecer como se dará o pagamento das despesas
assistenciais (RN 100/2005, Anexo II, item 11). Especificar a participação da contratante e do benefici-
ário no custeio do plano, ressaltando que é vedado o repasse integral aos beneficiários pelo contratante/
estipulante (Súmula da Diretoria Colegiada da ANS 9/2005).