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Coletânea Legislativa da Assessoria Regulamentar
CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR
RESOLUÇÃO Nº 08, DE 03 DE NOVEMBRO DE 1998
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Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.
O Presidente do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, instituído pela Lei nº 9.656, de 03 de junho
de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais, de acordo com a competência normativa que
lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de
saúde suplementar, resolve:
Art. 1º
O gerenciamento das ações de saúde poderá ser realizado pelas operadoras de planos de saúde de
que trata o Inciso I do §1º do art. 1º da Lei nº 9.656/98, através de ações de controle, ou regulação, tanto no
momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais, em compatibilidade com o disposto
no código de ética profissional, na Lei nº 9.656/98 e de acordo com os critérios aqui estabelecidos.
§1º As sistemáticas de gerenciamento das ações dos serviços de saúde poderão ser adotadas por qualquer
operadora de planos de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, independentemente de
sua classificação ou natureza jurídica.
§2º As operadoras de seguros privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira,
assim entendidos, franquia e co-participação, sem que isto implique no desvirtuamento da livre escolha
do segurado.
§3º Caberá ao Ministério da Saúde a avaliação nos casos de introdução pelas operadoras de novas siste-
máticas de gerenciamento da atenção à saúde do consumidor.
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Art. 2º
Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados:
I – qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou o de Odontologia;
II – qualquer atividade ou prática que caracterize conflito com as disposições legais em vigor;
III – limitar a assistência decorrente da adoção de valores máximos ou teto de remuneração, no caso de
cobertura a patologias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos contratos com cláusula na
modalidade de reembolso;
IV – estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários, faixas etárias, graus de parentesco
ou outras estratificações dentro de um mesmo plano;
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V – utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o
atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência;
VI – negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solici-
tante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora;
VII – estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por
parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;
VIII – estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com
exceção das definições específicas em saúde mental;
IX – Reembolsar ao consumidor as despesas médicas provenientes do sistema de livre escolha, com valor
inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada.
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Art. 3º
Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:
I – “franquia”, o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou
odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso
ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada;
II – “co-participação”, a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado
de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.
Parágrafo único. Nos planos ou seguros de contratação coletiva empresarial custeados integralmente pela
empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente em
procedimentos, como fator moderador, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar,
para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/98.
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Publicada no DOU em 04/11/1998, seção 1, pág. 29.
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O art. 1° está alterado conforme CONSU n° 15/1999.
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O inciso IV do art. 2° está alterado conforme CONSU n° 15/1999.
4
O art. 2° passa a vigorar acrescido do inciso IX conforme CONSU n° 15/1999.