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Conselho de Saúde Suplementar – CONSU
CONSU
Art. 4º
As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de
mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:
I – informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instru-
mento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede:
a) os mecanismos de regulação adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de co-
participação e de todas as condições para sua utilização;
b) os mecanismos de “porta de entrada”, direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso;
II – encaminhar ao Ministério da Saúde, quando solicitado, documento técnico demonstrando os meca-
nismos de regulação adotados, com apresentação dos critérios aplicados e parâmetros criados para sua
utilização;
III – fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a docu-
mentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização
dos mecanismos de regulação;
IV – garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a
partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou em
prazo inferior quando caracterizada a urgência.
V – garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização
prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo
usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais
acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;
VI – informar previamente a sua rede credenciada e/ou referenciada quando houver participação do con-
sumidor, em forma de franquia, nas despesas decorrentes do atendimento realizado;
VII – estabelecer, quando optar por fator moderador em casos de internação, valores prefixados que não
poderão sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias.
Art. 5º
Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.
Art. 6º
Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições em contrá-
rio.
JOSÉ SERRA