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Coletânea Legislativa da Assessoria Regulamentar
CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR
RESOLUÇÃO Nº 13, DE 03 DE NOVEMBRO DE 1998
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Dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência.
O Presidente do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, instituído pela Lei nº 9.656, de 03 de junho
de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais e de acordo com a competência normativa que
lhe foi conferida para dispor sobre regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de
saúde suplementar e, resolve:
Art. 1º
A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art. 35D, da Lei nº
9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo
os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela
garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí,
de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.
Art. 2º
O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primei-
ras 12 (doze) horas do atendimento.
Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a re-
alização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de
serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade finan-
ceira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.
Art. 3º
Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emer-
gência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessá-
rios à preservação da vida, órgãos e funções.
§1º No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no
decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano
ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.
§2º No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pesso-
al, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
§3º Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como
de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da
operadora.
Art. 4º
Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimen-
tos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional.
Parágrafo único. Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gesta-
cional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica ou com cobertura obstétrica – porém
ainda cumprindo período de carência – a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas
mesmas condições previstas no art. 2º para o plano ambulatorial.
Art. 5º
O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para
urgência e emergência.
Art. 6º
Nos contratos de plano hospitalar e do plano e seguro referência que envolvam acordo de co-
bertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e
emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para planos ambulatoriais no art. 2º
desta Resolução.
Art. 7º
A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classifi-
cados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos
oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para
os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial.
§1º Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e
o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da
assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus.
§2º Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS
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Publicada no DOU em 04/11/1998, seção 1, pág. 32.