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Nosso espaço
Judicialização
da Saúde
Até junho deste ano, a Unimed Vitória recebeu 106 deman-
das administrativas da Agência Nacional de Saúde Suplemen-
tar (ANS), o que representava um risco financeiro de cerca de
R$ 8,5 milhões para a Cooperativa. Mas, a boa notícia é que,
até o momento, 76 delas foram consideradas improcedentes
e, consequentemente, arquivadas. Com isso, a Unimed Vitória
deixou de gastar mais de R$ 6 milhões. Atualmente, a Unimed
Vitória recebe, em média, 70 ações judiciais por mês.
Em muitos casos, segundo a Gerência Jurídica, os clientes são
obrigados a ressarcir a singular, quando fica comprovado que
o mesmo procedimento solicitado para ser feito em hospital de
alto custo, poderia ser executado nos Recursos Próprios.
Além disso, a participação em mutirões de conciliação
realizados pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo ge-
rou uma economia em torno de 70% em relação a possí-
veis condenações futuras.
"Nesses casos, conseguimos firmar acordos de menor valor com
os autores das ações, sendo bom para a Cooperativa e também
para o consumidor, sem o desgaste do andamento à ação judi-
cial existente", explica Márcio Almeida, diretor-presidente da Uni-
med Vitória. Os processos passíveis de acordos são previamente
estudados, levando em consideração os posicionamentos juris-
prudenciais existentes envolvendo os assuntos.
Confira abaixo, dois casos em que a Unimed Vitória conse-
guiu reduzir os gastos decorrentes da demanda em 97,52%
(de R$ 425 mil para cerca de R$ 10 mil) e em 54,45% (de R$
60 mil para cerca de R$ 27 mil), respectivamente.
Caso 1
A requerente do processo fez uma curetagem e realizou
uma biópsia do material colhido, no qual foram detectadas
células cancerosas. A ginecologista a aconselhou a procurar
um médico especialista em oncologia e, embora a Unimed
Vitória possua uma Rede Própria para realizar o tratamento,
a paciente optou por buscar um especialista no Hospital Sí-
rio Libanês, em São Paulo, de alto custo, e no qual não tinha
direito a atendimento, extrapolando os limites contratados.
De acordo com a cliente, foi realizada no hospital uma cirurgia
para retirada do útero, trompas, ovários e diversos linfonodos do
organismo da paciente, sendo as despesas custeadas por ela.
Além de uma indenização por danos morais, que a beneficiária
alega ter sofrido, ela também requereu a restituição da quantia
paga pelo procedimento. Após a defesa e recursos da Unimed
Vitória, o pedido de danos morais foi indeferido e a Cooperativa
deve arcar somente com os valores de sua tabela própria.
Caso 2
No segundo caso, o cliente alega que estava com proble-
mas cardiológicos, necessitando de uma intervenção cirúr-
gica. Embora a Unimed Vitória possua Rede Própria para
realizar o procedimento, o beneficiário optou por realizar a
cirurgia na cidade de São Paulo, em hospital de alto custo,
alegando demora na autorização do procedimento. Após a
cirurgia, ele requereu na Justiça que a Unimed Vitória pagas-
se as despesas com o procedimento. Porém, após defesa e
recursos da Unimed Vitória, ficou decidido que a Cooperati-
va deve arcar somente com os valores de sua tabela própria.
