Coparticipação - Unimed Ferj

FAQ - Coparticipação

Dúvidas referentes à Coparticipação

O que é coparticipação?

Coparticipação é o mecanismo de regulação financeira que consiste na participação na despesa assistencial, a ser paga pelo beneficiário após a realização de procedimentos, eventos ou pacotes de serviços, cujo valor será pago posteriormente à Unimed Ferj, conforme condições previstas em contrato.

Quais as vantagens de ter um plano com coparticipação?

Esse mecanismo estimula o uso consciente e contribui para o equilíbrio dos custos. Por isso, um plano com coparticipação tende a ser mais econômico em relação a um plano sem esse mecanismo. Além disso, ele incentiva o uso mais consciente dos serviços de saúde, pois o beneficiário paga uma parte dos custos a cada utilização, o que contribui para a sustentabilidade do plano, permitindo que a operadora invista em qualidade e novas tecnologias.

Quais atendimentos possuem coparticipação?

Depende da regra do produto contratado. De modo geral, as cobranças acontecem para todos os procedimentos, que são agrupados em:

• Consultas médicas
• Exames e/ou procedimentos simples e especiais
• Terapias
• Internações

Quais são as possíveis modalidades de coparticipação?

As modalidades de coparticipação são apresentadas e escolhidas pelo(a) contratante no ato da contratação. São elas:

a) coparticipação em valor fixo: A cobrança da coparticipação dar-se-á em valor fixo em Reais (R$) por procedimento ou evento ou pacote de serviços realizado, conforme indicado em seu contrato;

b) coparticipação em percentual: A coparticipação será calculada aplicando-se diretamente o percentual, indicado em seu contrato, sobre o valor do procedimento, evento ou pacote de serviços e cobrada até o valor limite de coparticipação (quando houver) que também está indicado em seu contrato.

Qual a diferença de coparticipação parcial e total?

Coparticipação Total: A coparticipação será cobrada sobre TODOS os procedimentos ou eventos cobertos, incluindo consultas, exames e internações, por exemplo.

Coparticipação Parcial: Nesta modalidade, alguns procedimentos têm cobrança, outros não. Acoparticipação será cobrada somente em alguns procedimentos ou eventos cobertos.

A Operadora define quais procedimentos têm coparticipação e quais são isentos. Ambas as modalidades de coparticipação estão previstas contratualmente, sendo importante consultar as condições detalhadas em seu contrato ou aquelas ofertadas pela Unimed Ferj no momento da contratação.

Como funciona a coparticipação para internações psiquiátricas?

Haverá coparticipação quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica contínuos ou não, a cada 12 (doze) meses.

A coparticipação será aplicada no percentual de 50% (cinquenta por cento), ou o percentual máximo definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sobre as despesas médico-hospitalares relativas à internação psiquiátrica.

Os valores de coparticipação para atendimentos, exceto a internação psiquiátrica, se darão de acordo com o valor/percentual estipulado na proposta contratual ou termo de inclusão de produtos estabelecido com o(a) contratante.

Existe algum limite máximo de cobrança?

De modo geral, quando a coparticipação é estabelecida em percentual, o valor a ser pago pelo beneficiário está sujeito ao limite máximo de cobrança por cada procedimento, evento ou pacote de serviço, todos previamente apresentados no momento da contratação.

Exemplo prático 1: Consulta médica negociada com o prestador no valor de R$ 200,00: Em se tratando de produto com coparticipação em percentual (de 30%) com valor limite estabelecido (de R$ 40,00), o beneficiário pagará o valor limite de R$ 40,00 por esta consulta, pois 30% de R$ 200,00 daria R$ 60,00, excedendo o valor limite.

Exemplo prático 2: Consulta médica negociada com o prestador no valor de R$ 100,00. Em se tratando de produto com coparticipação em percentual (de 30%) com valor limite estabelecido (de R$ 40,00), o beneficiário pagará o valor de 30,00 por esta consulta, pois 30% de R$ 100,00 daria R$ 30,00, inferior ao valor limite (40,00).

A Operadora pode ofertar produtos com coparticipação sobre alguns procedimentos específicos, sem estabelecer limite máximo de cobrança. Consulte as condições vigentes dos produtos comercializados pela Unimed Ferj.

Existe cobrança de coparticipação para consultas ou terapias efetuadas de maneira virtual (telemedicina)?

Sim. A cobrança de coparticipação é aplicada na mesma regra do atendimento presencial, ou seja, independentemente de o atendimento ser presencial ou virtual, a regra para o cálculo será a mesma. Se for uma consulta, seguirá a regra de cobrança de consulta; se for uma terapia, seguirá a regra de terapia.

A regra de coparticipação é diferente para os atendimentos presenciais e virtuais?

Não. A regra sempre será a mesma, mas o valor cobrado pode ser diferente, porque o cálculo da coparticipação depende do valor cobrado pelo prestador, respeitando os limites máximos de cobrança estabelecidos no contrato.

Exemplo:

Regra prevista no produto contratado: Coparticipação de 30% em consultas

Atendimento Presencial: Beneficiário fez uma consulta que custou R$ 100,00.

Copart devida = R$ 30,00.

Atendimento Virtual: Beneficiário fez uma consulta que custou R$ 50,00.

Copart devida = R$ 15,00.

Haverá reajuste dos valores da coparticipação?

Tanto os valores fixos de coparticipação, quanto os valores limites têm previsão de reajuste pelo mesmo índice financeiro adotado para o reajuste das mensalidades previsto em seu contrato.

Haverá coparticipação para internação?

Depende do tipo de produto contratado. Existem planos com coparticipação parcial, nos quais não há cobrança sobre internações. Já nos planos com coparticipação total, haverá cobrança sobre internações em qualquer ambiente, inclusive quando autorizadas por liberalidade da Operadora ou por determinação judicial. Para internações psiquiátricas, a cobrança segue regras diferenciadas e deve ser verificada de acordo com o contrato e o tipo de plano contratado.

Em que momento serei cobrado da coparticipação?

O valor da coparticipação será cobrado do(a) contratante posteriormente à data em que a Unimed Ferj receber a cobrança do médico cooperado/prestador credenciado, bem como à data em que a Unimed Ferj receber a solicitação de reembolso, quando também caberá, a cobrança de coparticipação em contratos em que houver livre escolha de prestadores ou que por algum motivo, o beneficiário necessitar realizar o procedimento e evento, de forma particular.

Em que local posso identificar as cobranças de coparticipação do meu plano?

Na área de acesso restrito do beneficiário no portal corporativo da Unimed Ferj “Login”, ou por meio do App Unimed Cliente, é possível acessar o seu extrato de coparticipação, que contém os valores cobrados, as datas dos atendimentos, os nomes dos prestadores, a quantidade de procedimentos realizados, o percentual de cobrança para realização do procedimento/evento, e os procedimentos que foram executados.

Em situações de reembolso, será cobrada coparticipação?

Sim. Quando houver reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares, a Unimed Ferj poderá descontar do beneficiário o valor correspondente à coparticipação prevista no contrato.