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GUIA DE CONSULTA
18 - Data do Atendimento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
7
-
Nome
9- Código na Operadora
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
13 - Conselho
Profissional
|___|___|
14 - Número no Conselho
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
15 - UF
|___|___|
19 - Tipo de Consulta
|___|
20 - Tabela
|___|___|
25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
5 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
16 - Código CBO
|__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
|___|
Dados do Contratado
Dados do Beneficiário
10 - Nome do Contratado
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
12 - Nome do Profissional Executante
4 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
21 - Código do Procedimento
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
22 - Valor do Procedimento
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
8 - Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
23 - Observação / Justificativa
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
6
-
Atendimento a RN (Sim ou Não)
|___|
2- Nº Guia no Prestador
12345678901234567890
24 - Assinatura do Profissional Executante
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
USO: A guia de consulta deve ser utilizada somente para consultas eletivas (em consultório) e so-
mente na impossibilidade de atendimento através de transação eletrônica (Hilum). Para consultas em
pronto-atendimento realizadas em hospitais a guia a ser utilizada é a de SP/SADT. As instruções para
preenchimento das guias de consulta eletiva encontram-se nas páginas 370 a 373 do Componente
de Conteúdo e Estrutura, disponível no Espaço dos Prestadores no endereço
index.php/espaco-dos-prestadores/tiss. Não é referenciada e nem referência nenhuma outra Guia do
padrão.
6.1.1 - Campos de preenchimento Obrigatório
1, 2, 4,6,7,9,10,11,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,24,25.
13- Tabela 26
17- Tabela 36
15- Tabela 59
19- Tabela 52
16- Tabela 24
20- Tabela 87
6.1.2- Campos de Preenchimento Condicional
3 - Preencher caso a operadora atribua outro número à guia;
5 - Preencher quando a operadora exigir autorização prévia e tal autorização não puder ser obtida;
8- Caso o beneficiário possua o cartão Nacional de Saúde;
12- Quando o prestador contratado for pessoa jurídica.
6.1.3- Campos de Preenchimento Opcional: 23
