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terapia e sempre estará ligado a uma Guia. No campo "3- Número da Guia Referenciada" deve ser
informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está
vinculado. As instruções para preenchimento deste anexo encontram-se nas páginas 338 a 343 do
Componente de Conteúdo e Estrutura, disponível no Espaço dos Prestadores no endereço
.
ans.gov.br/index.php/espaco-dos-prestadores/tiss.
6.4.1 - Campos de Preenchimento Obrigatório
1,2,3,7,8,9,10,11,12,20,21,22,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,40,41,42.
10- Tabela 43
22- Tabela 33
19- Tabela 29
30- Tabela 87
20- Tabela 31
21- Tabela 30
6.4.2 - Campos de Preenchimento Condicional
4- Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha;
5- Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de
validade;
6- Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independentemente do número
que a identifica no prestador;
13- Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de e-mail para contato;
14- Deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação;
19- Deve ser preenchido caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por imagem no diagnóstico da
patologia, conforme tabela de domínio;
24- Deve ser preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimen-
to do caso e facilitação da autorização do procedimento;
25 e 26- Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente;
27 e 28- Deve ser preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado.
6.4.3 - Campos de Preenchimento Opcional
15, 16, 17, 18, 23 e 39 - Devem ser preenchidos caso o solicitante veja necessidade.
6.5- Anexo de Solicitação de OPME
USO: Anexo utilizado na complementação de informações para concessão de autorização de OPME
