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pessoa jurídica;
22- Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora;
23- Deve ser preenchido pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e
procedimentos com diretriz de utilização;
34- Deve ser preenchido caso o campo Tipo de Atendimento seja igual a Consulta;
35- Caso de óbito;
36- Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado;
37 e 38- Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se
de atendimento de urgência ou emergência;
39- Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado;
40-Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado;
41-Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado;
42-Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado;
43 e 44- Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se
de procedimento cirúrgico;
45- Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Caso não haja
redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o fator é igual a 1,00;
46, 47- Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos
em que esse valor não possa ser definido previamente, o campo deve ser preenchido com zero;
Os campos 48 ao 55 devem ser preenchidos somente se haver honorário médico no procedimento;
48- Deve ser preenchido na contingência em papel com o número de referência do procedimento (nú-
mero da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe;
49- Deve ser preenchido sempre que houver cobrança de honorários profissionais relativa ao(s) proce-
dimento(s) realizado(s) e tratar-se de procedimento realizado por equipe;
50, 51, 52, 53, 54 e 55- Deve ser preenchido sempre que houver cobrança de honorários profissionais
relativa ao(s) procedimento(s) realizado(s);
Os campos 56 e 57 devem ser preenchidos OBRIGATORIAMENTE em caso de procedimentos como:
Fisioterapia, Escleroterapia, Nutrição, Fonoaudiologia, Psicoterapia. Estes são permitidos apenas 1 pro-
cedimento por dia.
Os campos 59 ao 64 devem ser preenchidos caso haja Guia de Outras Despesas com os respectivos
itens.
59- Deve ser preenchido caso haja procedimento cobrado;
60- Deve ser preenchido caso haja taxa ou aluguel cobrado;
61- Deve ser preenchido caso haja materiais cobrados;
62- Deve ser preenchido caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados;
63- Deve ser preenchido caso haja medicamentos cobrados;
64- Deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados.
6.2.3 - Campos de preenchimento Opcional: 58
6.3- Anexo de Solicitação de Quimioterapia
USO: Anexo utilizado na complementação de informações para concessão de autorização de quimio-
